妊娠期糖尿病與乙肝表面抗原相關(guān)性分析

柏 智，紀(jì)艷潔，李云秀

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523710

中國近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展訊速，育齡期女性中營養(yǎng)過剩已取代了營養(yǎng)不良，且以城市為甚,加之富裕地區(qū)人們生活習(xí)慣的改變，GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，同時(shí)，HBsAg攜帶者占我國孕婦總數(shù)的5.97%～33.00%[1]，尤以南方地區(qū)為重。國內(nèi)對(duì)GDM發(fā)生率及其與HBsAg攜帶的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道，筆者就本地區(qū)GDM發(fā)生率及其與HBsAg攜帶的相關(guān)性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年7月來我院產(chǎn)檢確診的GDM孕婦100例為研究組（排除孕前已確診為糖尿病孕婦或繼發(fā)性糖尿病的孕婦），年齡 20～42歲，平均 28歲；孕周 34～40+3，平均37.4周。分為研究A組（GDM+HBsAg陽性）33例和研究B組（GDM+HBsAg陰性）67例，隨機(jī)選取同期、同產(chǎn)次、同孕周、同年齡無合并癥的孕婦100例為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》。HBV測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：孕早期產(chǎn)檢的孕婦接受乙肝病毒學(xué)檢測(cè)（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb），同時(shí)檢測(cè)孕婦 HBcAb-IgM及肝功能除外肝炎發(fā)作病例。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 分析兩組孕婦的既往病史、孕產(chǎn)史、家族史、本次妊娠后體重指數(shù)、血壓、空腹尿糖、HBsAg、血清鐵蛋白、6磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）、空腹血糖、血紅蛋白、地中海貧血篩查、乙肝6項(xiàng)及乙肝病毒DNA檢測(cè)。對(duì)三組孕婦及其胎兒、新生兒進(jìn)行嚴(yán)密觀察，比較各組胎膜早破、早產(chǎn)、PIH、ICP、產(chǎn)后出血、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒畸形、死胎、圍生兒死亡的發(fā)生率。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)方法 應(yīng)用DNA分子雜交和PCR技術(shù)檢測(cè)HBV-DNA和DNA多聚酶；用放射免疫分析法（RIA)和酶免疫分析法（EIA）檢測(cè)血清HBV；末梢血糖測(cè)定和抽靜脈血檢測(cè)血糖值；終點(diǎn)法檢測(cè)血清鐵蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分組資料采用頻率進(jìn)行描述；數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組妊娠并發(fā)癥發(fā)病率的比較

研究組中胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒窘迫、PIH、ICP、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中研究組中A組與B組上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 三組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 各組圍生兒結(jié)局比較

研究組中新生兒窒息、胎兒畸形、死胎、圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究B組巨大兒發(fā)生率較研究A組及對(duì)照組發(fā)生率高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 三組圍生兒結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

3.1 HBsAg攜帶為GDM的高危因素

目前，GDM的病因不明，經(jīng)典的觀點(diǎn)認(rèn)為孕期胎盤生乳素、催乳素、糖皮質(zhì)激素及孕激素等拮抗胰島素激素水平的升高及其造成的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是主要原因。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在已被確診為GDM的患者中大多數(shù)人的發(fā)病與某些因素之間存在密切關(guān)系，這些因素被稱為危險(xiǎn)因素。在妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素中，高齡、多產(chǎn)、家族史、產(chǎn)科病史、超重作為經(jīng)典的危險(xiǎn)因素被認(rèn)可，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些新的危險(xiǎn)因素，如地中海貧血、高血紅蛋白血癥、孕晚期高鐵狀態(tài)及HBsAg攜帶。有研究發(fā)現(xiàn)GDM患者血清鐵蛋白、鐵離子和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高，另有研究證明鐵離子濃度升高的原因之一是母親為HBsAg攜帶者。本文通過研究發(fā)現(xiàn)HBsAg攜帶為GDM的高危因素。

3.2 GDM對(duì)孕婦及胎兒的影響

妊娠期由于孕婦糖代謝的特點(diǎn)，GDM通常發(fā)生于妊娠中、晚期，隨著孕周的增加，妊娠并發(fā)癥也隨之增加，文獻(xiàn)報(bào)道GDM母體并發(fā)癥主要包括PIH、羊水異常、剖宮產(chǎn)率增加等[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥中胎膜早破的發(fā)生率最高，考慮原因如下：因GDM患者胰島素抵抗與高胰島素血癥同時(shí)存在，羊水中糖含量高，刺激羊膜分泌增加，引起羊水過多，羊水受力不均或感染所致容易發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn)，本研究中研究A組CGDM+HBsAg陽性胎膜早破的發(fā)生率高達(dá)36%。當(dāng)孕婦處于高血糖狀態(tài)時(shí)，通過胎盤提供胎兒葡萄糖的濃度增加，刺激胎兒胰島細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，促進(jìn)胎兒葡萄糖利用、糖原、蛋白質(zhì)合成，脂肪分解抑制，胎兒體重增加，形成巨大兒。本研究B組巨大兒發(fā)生率較研究A組及對(duì)照組發(fā)生率高。胎兒高胰島素血癥使胎兒耗氧量增加，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息、死胎率增加。GDM胎兒體內(nèi)高胰島素水平拮抗皮質(zhì)醇釋放，使肺磷脂酰甘油合成被抑制，肺成熟較正常胎兒遲7～10 d，圍生兒死亡率更高。本研究中研究組明顯高于對(duì)照組。

3.3 HBsAg攜帶對(duì)孕婦及胎兒的影響

孕婦感染HBV后，HBV感染胎膜而引起胎膜早破。有文獻(xiàn)報(bào)道孕婦感染HBV后胎兒羊膜上皮HBcAg陽性率為16.39%～26.23%[3]，本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥中胎膜早破的發(fā)生率最高，考慮與該因素有關(guān)。HBV感染孕婦大部分無臨床癥狀，肝功能及凝血功能多無異常，但PIH、ICP、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，可能與HBV感染加重妊娠期膽汁淤積及凝血機(jī)制有一定變化有關(guān)。HBV感染對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息危害極大。劉穎琳等[4]研究表明，雖然胎盤屏障HBV有一定的阻擋作用，但HBsAg攜帶者的胎盤感染率為67.21%。HBV感染的胎盤部分發(fā)生絨毛膜血管病變，絨毛血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、管腔狹窄，基底膜上有大量纖維素樣壞死，胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率極高。本研究發(fā)現(xiàn)研究組明顯高于對(duì)照組。另外HBV母嬰傳播使兒童及成人慢性肝炎、肝硬化、肝癌的發(fā)生率也隨之增高。

3.4 重視孕前咨詢

通過孕前咨詢，正確指導(dǎo)飲食及妊娠，可明顯減少自然流產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、胎死宮內(nèi)及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。孕前咨詢主要包括：向患者宣傳孕前控制血糖的重要性及血糖控制不良可能造成的不良妊娠結(jié)局。應(yīng)在孕前或孕早期針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血壓、心電圖、腎功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)（24 h尿蛋白、肌酐清除率）、HBV的血清學(xué)、肝功能監(jiān)測(cè)和眼底檢查并在孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其發(fā)展變化，維持孕期血糖正常，母兒并發(fā)癥明顯下降，妊娠晚期不明原因的胎死宮內(nèi)將明顯減少。糖尿病婦女計(jì)劃妊娠時(shí)，應(yīng)每天至少攝入400 μg葉酸或含葉酸的多種維生素，以減少糖尿病孕婦畸形兒的發(fā)生。

3.5 加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪

盡管大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能夠恢復(fù)，但2002年Kim等[5]對(duì)全球1965～2001年發(fā)表關(guān)于GDM產(chǎn)后追訪文獻(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)后6周～28年，有2.6%～70.0%GDM將發(fā)展為2型糖尿病。目前我國人群中2型糖尿病的發(fā)病率不斷增加，為減少女性中2型糖尿病的發(fā)病率，有必要對(duì)GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后規(guī)范化管理及隨訪。具體體現(xiàn)在對(duì)具有GDM病史人群及時(shí)開展教育宣傳指導(dǎo)，如產(chǎn)后注意飲食結(jié)構(gòu)合理，增加體育鍛煉，保持體重在正常范圍可以減少或推遲2型糖尿病的發(fā)生。對(duì)HBsAg攜帶者的新生兒常規(guī)注射乙肝免疫球蛋白進(jìn)行阻斷治療。產(chǎn)婦6周后常規(guī)進(jìn)行肝功能檢測(cè)。通過研究發(fā)現(xiàn)由于遺傳易感性、慢性炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗加重和胰島β細(xì)胞通功能缺陷等因素，HBsAg攜帶會(huì)增加GDM發(fā)病率；反之，GDM又會(huì)促發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生，造成肝功能受損，從而引發(fā)凝血因子異常、產(chǎn)后出血等一系列并發(fā)癥[6-9]。

綜上所述，HBsAg攜帶為GDM的高危因素，兩者疊加會(huì)加重妊娠并發(fā)癥及影響圍生兒結(jié)局。筆者研究東莞地區(qū)GDM發(fā)生率及其與HBsAg攜帶的相關(guān)性，其目的在于論證東莞地區(qū)有必要將GDM篩查及乙肝病毒學(xué)檢測(cè)列為產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，重視孕前咨詢、加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪、嚴(yán)密進(jìn)行圍生期監(jiān)護(hù)以減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生，減少遠(yuǎn)期損害。

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