不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導管中的應用研究

金驪珠,崔天蕾,阿 勇,柳 飛,劉 芳,陶 冶,付 平

(四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科,成都 610041)

不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導管中的應用研究

金驪珠,崔天蕾,阿 勇,柳 飛,劉 芳,陶 冶,付 平△

(四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科,成都 610041)

目的觀察采用不同濃度肝素液進行帶cuff的深靜脈留置導管封管對規(guī)律血液透析患者凝血功能?出血傾向?導管血栓形成等的影響,探討合理的封管濃度?方法 將60例帶cuff的深靜脈留置導管作為維持性血液透析血管通路的患者隨機分為3組(n=20)?A組:純肝素鈉封管(6 250 U/mL);B組:中濃度肝素鈉(4 088 U/mL)和生理鹽水溶液;C組:低濃度肝素鈉(3 125 U/mL)和生理鹽水溶液?測定封管后2?4 h凝血指標,監(jiān)測出血傾向?通路血栓形成?感染等情況?結果A組在封管后2 h及4 h時凝血酶原時間(PT)?活化部分凝血活酶時間(APTT)?國際標準化比值(INR)等凝血功能指標均較基礎值顯著延長(P 0.01)?B組患者封管2 h后僅PT?APTT顯著超過基礎值(P0.05),且在4h后恢復至基礎水平(P>0.05)?C組患者封管后PT?APTT和INR與基礎值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?觀察期1個月,C組患者出血事件發(fā)生率顯著低于A?B組(P0.05),3組間血栓發(fā)生率?感染率?導管拔出率均無顯著差異?結論低濃度肝素鈉溶液進行帶cuff的深靜脈留置導管封管不良反應較少,可用于大多數(shù)患者?有高凝傾向的患者更適合采用中濃度肝素液?

血液透析;肝素;cuff;封管

對于維持性血液透析患者來說,可靠的透析通路是其維持生命的首要保證,目前自體動靜脈內(nèi)瘺仍是指南推薦首選通路[1]?然而,對于那些自身血管條件差?外周血管耗竭等原因而無法建立自體內(nèi)瘺的患者來說,帶cuff的中心靜脈導管則是一個不錯的選擇,美國有25%的患者使用帶cuff的中心靜脈導管作為長期血透通路[2]?因其具有不需要反復血管穿刺?有多個留置部位的可選擇性?操作簡便快捷?無等待成熟時間且可以保留較長時間等特點,已逐漸成為常用的血液透析長期性血管通路[3]?在導管具體臨床使用中,如何減少導管功能障礙的發(fā)生以延長使用壽命是臨床醫(yī)生面臨的實際問題?透析結束時需常規(guī)使用肝素鈉生理鹽水溶液進行封管以防止血栓形成,但是目前肝素封管液的具體濃度并未統(tǒng)一,臨床上不同透析中心采用的濃度相差較大?本研究通過前瞻性隨機對照研究,觀察帶cuff的中心靜脈留置導管的血管通路的患者,在使用不同濃度肝素封管液封管時,其凝血功能?出血傾向?導管血栓形成等的發(fā)生情況,以期探討合理的封管濃度?

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選擇60例于本院血液透析中心接受帶cuff的中心靜脈留置導管規(guī)律血液透析的終末期腎功能衰竭患者,年齡18～80歲,平均(53.0±16.8)歲,排除既往有嚴重的胃十二指腸潰瘍者?肝硬化者?嚴重并發(fā)癥(如重度及以上貧血?心功能Ⅳ級等)者?多器官功能衰竭者?凝血功能異常者?半年內(nèi)有腦出血者?大便隱血陽性者?血壓過高(收縮壓大于180 mm Hg或舒張壓大于120 mm Hg)者?所有入選患者其基礎疾病包括慢性腎小球腎炎?高血壓腎病?糖尿病腎病?多囊腎和狼瘡性腎炎?在研究期間患者不使用其他影響凝血機制的藥物?

1.2 分組與透析方式 把納入研究的60例患者隨機分為3組(n=20例),按照不同的濃度配置肝素封管液進行頸內(nèi)靜脈雙腔留置導管封管?A組:純肝素鈉封管(6 250 U/mL);B組:中濃度肝素鈉(4 088 U/mL)和生理鹽水溶液;C組:低濃度肝素鈉(3 125 U/mL)和生理鹽水溶液?按照常規(guī)手術方式通過右側或左側頸內(nèi)靜脈建立帶cuff的留置導管為血管通路?該導管動脈端管腔容積1.4 mL,靜脈端管腔容積1.5 mL,置管過程中不使用肝素鹽水沖洗管路?封管前用生理鹽水10 mL分別沖洗導管動靜脈管路,確定導管通暢?根據(jù)雙腔導管的容積使用封管液(即動脈端 1.4 mL,靜脈端1.5 mL),緩慢推注封管液,封管后不得后抽空針以免影響封管效果?每周接受3次血液透析,第1次透析 2 h,此后每次4h,均采用貝朗公司Dialog透析機?第1次透析均采用低分子量肝素(低分子肝素鈉注射液0.4 mL),以后透析抗凝方式均為普通肝素(首劑50 U/kg,維持量15 U/kg),患者在觀察期間除發(fā)生出血或血栓事件不調(diào)整肝素用量,女性患者如需在月經(jīng)期間透析則臨時改為低分子量肝素抗凝?每次透析開始時均抽出并棄去封管液,透析后均按照實驗分組進行封管?

1.3 觀察指標 比較各組患者的一般情況(性別?年齡?基礎疾病?血紅蛋白)和基礎生化(血肌酐?血漿清蛋白)?凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)?活化部分凝血活酶時間(ApT T)?國際標準化比值(IN R)]?在頸內(nèi)靜脈置管手術后測定封管后2?4 h患者的凝血功能?共隨訪觀察1個月?在研究期間監(jiān)測患者是否出現(xiàn)出血傾向(皮下出血?穿刺點出血?隧道口滲血等)?每次透析開始前觀察回抽的封管液中是否有血凝塊及其多少,監(jiān)測是否出現(xiàn)影響透析的通路血栓及透析1個月后的凝血功能指標?

2 結 果

2.1 納入患者的一般情況 3組患者的一般情況?基礎生化?凝血指標等差異均無統(tǒng)計學意義,見表1?3組患者在研究期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應,無死亡病例?A組中有2例患者因出血事件而拔管退出研究;B組有1例患者因出血而拔管退出研究,C組中有1例患者因血栓形成而拔管退出研究?

2.2 凝血功能指標變化 (1)采用純肝素封管的A組在封管后短時間內(nèi)凝血功能指標出現(xiàn)顯著變化,術后2 h的 PT?APT T和INR均較基礎值顯著延長(P 0.01);封管 4 h后的PT?APT T和INR較 2 h時有所降低(P 0.01),仍顯著高于基礎值(P0.05)?B組患者封管后2h,PT?APTT顯著超過基礎值(P0.05),而在4 h后與基礎值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?C組患者封管后PT,APTT和INR與基礎值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?見表2?(2)1個月后3組凝血功能指標比較無顯著差異,見表3?

2.3 出血?血栓?感染等并發(fā)癥發(fā)生情況 出血:A組20例患者封管后均出現(xiàn)出血事件(包括皮下出血?穿刺點出血?隧道口滲血),經(jīng)局部按壓或魚精蛋白靜脈推注后大部分出血停止,有2例因持續(xù)滲血拔除導管,無大出血發(fā)生;B組患者有9例出現(xiàn)封管后隧道口滲血,1例因處理無效拔除導管;C組患者有2例出現(xiàn)封管后隧道口滲血,經(jīng)處理后滲血停止?血栓:A組無病例形成血栓;B組有1例導管內(nèi)血栓形成,經(jīng)尿激酶封管處理后導管再通;C組共3例血栓形成,其中1例尿激酶封管后效果不佳而拔管?感染:A?B?C組各有2例?2例?3例發(fā)生隧道口感染或全身感染,經(jīng)局部或全身抗感染處理后均好轉?見表4?

表1 各組患者一般情況和凝血功能指標

表2 不同濃度肝素鈉封管后短期凝血功能指標變化情況

表3 1個月后凝血功能指標比較

表4 各組不良事件發(fā)生情況

3 討 論

由于透析患者生命的延長?外周血管耗竭等因素,目前帶cuff的深靜脈留置導管在中國透析中心的應用已逐漸增多,對于這類長期性血管通路,如何維持導管通暢?延長導管使用壽命是亟待解決的首要問題?其最常見的引起導管功能障礙的原因為血栓形成[4]?在血液透析結束時常規(guī)使用肝素鈉生理鹽水進行頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管封管以防止血栓形成,但目前各透析中心所使用的肝素鈉封管液的濃度差異較大,沒有公認的最佳濃度,各透析中心肝素封管濃度從 1 000～10 000 U/mL不等[5]?

肝素是一種酸性蛋白多糖,抗凝血作用機制較復雜,影響凝血過程的多個環(huán)節(jié),主要通過肝素輔助因子即抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)發(fā)揮作用?肝素靜脈注射后立即生效,但在體內(nèi)消除迅速,作用時間短暫,健康人血漿肝素半衰期為37 min,尿毒癥患者則會延長至60～90 min[3]?對于透析患者來說,肝素用量過高會導致出血傾向和凝血功能異常等并發(fā)癥[6-7];反之,用量不足又會導致導管血栓形成或功能障礙,還可能增加與導管相關感染的風險?現(xiàn)有研究提示,應用高濃度肝素(5 000 U/mL和10 000 U/mL)封管其發(fā)生出血風險較高,而使用低濃度肝素封管液(1 000 U/mL)則需要增加組織纖溶酶原激活劑的使用頻率以保持導管通暢率[5]?本研究中發(fā)現(xiàn),3種不同濃度的肝素鈉封管液在短期凝血功能指標?出血事件?血栓事件?感染等方面都有顯著的差異?本研究中,高濃度肝素組(6 250 U/mL)封管后凝血功能指標變化顯著,雖然4 h后凝血功能有所恢復,但仍較基礎值較高,且出血事件發(fā)生率顯著高于其他兩組,有部分患者出血嚴重,有2例因此拔除導管?在國外相關研究中,Yevzlin等[8]回顧性分析了不同濃度封管液對帶cuff的深靜脈留置導管發(fā)生出血事件的影響,高濃度肝素組(5 000 U/mL,n=52)發(fā)生出血事件的概率是枸櫞酸或低濃度肝素組(1 000 U/mL,n=91)的11.9倍?對于本研究中的中濃度肝素組(4 088 U/ml)而言,封管后2 h凝血功能指標仍增高,雖然4 h后可降至正常,但仍有9例發(fā)生出血事件;相反,本研究發(fā)現(xiàn)在應用低濃度肝素(3 125 U/mL)封管的患者中,凝血功能指標未發(fā)生顯著變化,僅有2例出血事件的發(fā)生,且較之前兩組而言,其血栓事件的發(fā)生并無顯著差異?與此相類似的,Thomas等[9]在對不同濃度肝素封管液對中心靜脈留置導管功能影響的研究中認為,與高濃度肝素組(10 000 U/mL)比較,低濃度肝素組(1 000 U/mL)并未增加導管發(fā)生功能障礙的危險?而一項回顧性調(diào)查中得出結論認為[10],高濃度肝素組(10 000 U/mL)其發(fā)生血栓而應用組織纖溶酶原激活劑的事件雖然低于低濃度組(1 000 U/mL),但從成本效益分析來講,低濃度組優(yōu)于高濃度組?而對于透析后1個月的凝血功能來說,3組間是無顯著差異的,因為透析患者由于血透中的肝素化,其凝血功能主要受透析使用肝素的影響,故封管液對凝血功能指標影響不大?

另外,有研究指出高濃度的封管液有利于預防導管相關感染[11],而在本研究中,低濃度肝素組發(fā)生導管相關感染的例數(shù)雖較前兩組高,但無顯著差異?雖然純肝素有一定抗菌作用,但考慮到其有可能造成的出血風險增加及凝血功能異常等不良反應,認為應謹慎應用純肝素封管?不過近期國外有報道關于一種新型帶肝素涂層的cuff導管可減少導管感染的發(fā)生率[12],也許以后這種導管的使用會對長期使用率的提高有一定幫助?

根據(jù)本研究,兼顧出血和血栓事件的平衡及最終導管保留率,作者認為低濃度肝素封管液(3 125 U/mL)適用于大部分患者,對于有高凝傾向的患者可選擇中濃度肝素封管液,為了減少出血事件的發(fā)生,應盡量避免純肝素封管?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.03.028

B

1671-8348(2011)03-0276-03

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2010-01-21

2010-07-13)

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