乳腺癌改良根治術(shù)后主要并發(fā)癥的循證護(hù)理

顧立學(xué),劉 馨

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院乳腺外科,錦州 121001)

乳腺癌改良根治術(shù)后主要并發(fā)癥的循證護(hù)理

顧立學(xué),劉 馨△

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院乳腺外科,錦州 121001)

乳腺癌是危害女性健康的常見惡性腫瘤。目前,乳腺癌改良根治術(shù)仍是治療乳腺癌的常用方法。雖然乳腺癌改良根治術(shù)取得了良好的療效,但術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、患肢功能障礙和水腫仍是困擾臨床醫(yī)生和患者的主要問題[1]。循證護(hù)理是二十世紀(jì)九十年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理,其定義為慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前所獲得的研究依據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值愿望和實(shí)際情況,3者結(jié)合,制訂出完整的護(hù)理方案。其核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有最新最好的科學(xué)證據(jù)為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù),探討和實(shí)踐循證護(hù)理發(fā)展的新動(dòng)向[2]。為了提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,本科于2008年7月至2009年12月將循證護(hù)理運(yùn)用于乳腺癌改良根治術(shù)患者的護(hù)理實(shí)踐中并取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2009年12月本科收治的128例乳腺癌患者入組,所有患者均行乳腺癌改良根治手術(shù),術(shù)后病理切片證實(shí)為乳腺癌。患者均為女性,年齡29～73歲,平均49.6歲。采用隨機(jī)分組法將入組病例分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各64例,實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。兩組患者在年齡、文化程度、體質(zhì)量、腫瘤分期、切口長(zhǎng)度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 循證護(hù)理實(shí)施依據(jù)

1.2.1 尋找護(hù)理實(shí)踐中的問題 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并和本科室主管醫(yī)生進(jìn)行探討,確定影響術(shù)后康復(fù)的主要問題是:(1)術(shù)后焦慮、恐懼心理;(2)皮下積液;(3)皮瓣壞死;(4)患側(cè)肢體功能障礙;(5)患側(cè)肢體水腫。

1.2.2 循證支持、挑選最佳證據(jù) 通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及M edline等檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)57篇。查出解決上述問題的各級(jí)證據(jù)11項(xiàng),結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)以上證據(jù)的有效性、實(shí)用性等作系統(tǒng)評(píng)價(jià),挑選出其中最佳的5項(xiàng)證據(jù):(1)術(shù)前、術(shù)后針對(duì)患者不同的文化素質(zhì)、性格特征及心理狀態(tài)有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo),同時(shí)爭(zhēng)取家屬的支持與配合,可有效防止術(shù)后心理障礙的出現(xiàn)。(2)雙管引流加持續(xù)負(fù)壓吸引,并加強(qiáng)引流管、胸帶的護(hù)理,保持引流通暢,可有效防止皮下積液產(chǎn)生。(3)術(shù)后延期進(jìn)行胸帶加壓(但要加強(qiáng)負(fù)壓引流及每日擠壓皮瓣),同時(shí)給予山莨菪堿濕敷可安全有效地預(yù)防皮瓣壞死的發(fā)生[3]。(4)由護(hù)理人員講解乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的目的與意義,并與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通,使其掌握功能鍛煉的時(shí)間、方法、有關(guān)注意事項(xiàng)[4]。(5)適當(dāng)抬高患肢、由遠(yuǎn)端至近端按摩等促進(jìn)淋巴液和血液回流;同時(shí)患肢功能鍛煉要適時(shí)、合理;若出現(xiàn)上肢水腫使用彈力繃帶包扎可有效避免或減輕患肢水腫。

1.3 制訂并實(shí)施循證護(hù)理計(jì)劃

1.3.1 心理護(hù)理[5](1)護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交談以取得患者的充分信任,并對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)分析,根據(jù)患者文化程度、理解能力深入淺出地講解乳腺癌的相關(guān)知識(shí),強(qiáng)調(diào)乳腺癌并不可怕,只要采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)及綜合治療措施,多能取得良好的效果;(2)介紹一些治療效果好、心態(tài)樂觀的病例與普通患者交流,以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝癌癥的信心。術(shù)后經(jīng)常巡視病房,耐心傾聽患者傾訴,多對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)。(3)爭(zhēng)取家屬的支持與配合,特別是丈夫的支持與理解。動(dòng)員家屬積極參與整個(gè)治療與護(hù)理過程,及時(shí)了解患者心理及疾病發(fā)展動(dòng)態(tài),協(xié)助護(hù)理人員有針對(duì)性地調(diào)整護(hù)理措施。

1.3.2 預(yù)防皮下積液的護(hù)理 (1)雙管引流:第1根引流管置于腋窩處,沿背闊肌前緣走行從外側(cè)皮瓣戳孔引出;第2根置于鎖骨下,沿胸廓內(nèi)緣向下行走,于切口下端引出。(2)加強(qiáng)引流管護(hù)理:妥善固定引流管,防止滑脫,避免引流管受壓、打折、堵塞及扭曲等,并保持負(fù)壓引流狀態(tài)。(3)嚴(yán)格掌握拔管指征:24 h引流量小于20 mL、創(chuàng)腔無積液、創(chuàng)面皮膚緊貼胸壁,可拔除引流管。根據(jù)病情,3～7 d拔管。如引流液仍較多,可適當(dāng)延長(zhǎng)外側(cè)皮瓣下引流管留置時(shí)間。拔管后2～3 d注意檢查局部皮瓣是否隆起、觸之是否有浮動(dòng)感等現(xiàn)象,如發(fā)現(xiàn)則為出現(xiàn)皮下積液,應(yīng)及時(shí)抽吸、置管及加壓處理。(4)胸帶加壓包扎:創(chuàng)面包扎松緊要適宜,使皮瓣與胸壁創(chuàng)面適度相貼,敷料不易松動(dòng),包扎過松起不到消除死腔的作用,過緊則不但影響患者呼吸,還會(huì)影響皮瓣血液循環(huán)而導(dǎo)致皮瓣壞死。術(shù)后觀察包扎松緊度及是否移位,如發(fā)現(xiàn),要及時(shí)重新包扎。同時(shí)嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)及腫脹情況。若有皮膚發(fā)紺、皮膚溫度低、脈搏弱提示腋部血管受壓,應(yīng)及時(shí)調(diào)整胸帶松緊度以恢復(fù)患側(cè)上肢血液循環(huán)。

1.3.3 預(yù)防皮瓣壞死護(hù)理 (1)術(shù)后暫不加壓包扎,每日沿肋間隙擠壓皮瓣2次,生理鹽水20 mL加山莨菪堿20 mg濕敷皮瓣,3～4 d后再用胸帶厚紗布?jí)|加壓包扎。包扎時(shí),敷料松散均勻地覆蓋上,因散開的紗布層具有一定的彈性,不會(huì)導(dǎo)致皮瓣過度受壓而影響血液循環(huán),再用胸帶加壓包扎,使皮瓣緊貼胸壁創(chuàng)面。(2)皮下積液使皮瓣不能與胸壁建立血液循環(huán),而致皮瓣壞死。因此,除傷口包扎松緊合適外,還應(yīng)保持腋下引流管的通暢,經(jīng)常檢查是否處于持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)。(3)注意觀察傷口的情況,如發(fā)現(xiàn)皮瓣已呈暗黑色或蒼白者,說明皮瓣已壞死,應(yīng)及時(shí)處理。

1.3.4 患側(cè)肢體功能鍛煉的護(hù)理 (1)由責(zé)任護(hù)士講解乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的目的與意義,與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通,使其掌握功能鍛煉的時(shí)間、方法、有關(guān)注意事項(xiàng)[6]。(2)指導(dǎo)患者生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位,術(shù)后5 d內(nèi)保持患側(cè)上肢內(nèi)收狀態(tài),前臂與上臂成90°角左右,并保持制動(dòng),禁止用患側(cè)上肢支撐身體起床,避免牽拉引起皮瓣與創(chuàng)面分離[7]。(3)術(shù)后2～3 d,以坐位練習(xí)握拳、腕關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸,3次/天,每次10～15 min。術(shù)后 4～6 d,練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂上下、左右、前后擺動(dòng)及上肢前伸、上下擺動(dòng),鍛煉時(shí)避免上臂外展,3次/天,每次10～15 min。術(shù)后7～9 d,可鍛煉抬高上肢,將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲抬高,用患側(cè)手逐漸摸同側(cè)耳,進(jìn)一步摸對(duì)側(cè)肩部,然后練習(xí)上肢上舉過頭摸對(duì)側(cè)耳,上肢上下、左右擺動(dòng)。術(shù)后10～12 d,練習(xí)上肢側(cè)上舉,上肢橫擺,腕關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn),患者可以自己剝果皮、洗刷、擦澡。

1.3.5 患側(cè)肢體水腫的護(hù)理 (1)手術(shù)當(dāng)日用枕頭適當(dāng)抬高患肢,按功能位擺放,避免患肢長(zhǎng)時(shí)間受壓,若出現(xiàn)上肢水腫者,應(yīng)使用彈力繃帶包扎。(2)術(shù)后6 h開始由遠(yuǎn)端至近端按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。(3)輕拍打患側(cè)上肢,刺激近端淋巴管,促進(jìn)淋巴液回流。(4)禁止在患肢輸液,告知患者患側(cè)不能持重、抽血和測(cè)血壓等,避免患肢腫脹[3]。(5)適時(shí)、合理的患側(cè)上肢功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪兩組患者術(shù)后2個(gè)月心理障礙、皮下積液、皮瓣壞死、患肢功能障礙、患肢水腫的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組比較采用四格表的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均有不同程度的心理障礙、皮下積液、皮瓣壞死、患肢功能障礙、患肢水腫,大部分患者經(jīng)精心護(hù)理后均明顯好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)組經(jīng)循證護(hù)理后上述各并發(fā)癥的發(fā)生率均較對(duì)照組為少,除患肢水腫外,其余各項(xiàng)指示兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較(n)

3 討 論

循證護(hù)理作為從循證醫(yī)學(xué)中派生出來的一種新理念,是在20世紀(jì)90年代初才作為一個(gè)專業(yè)詞匯進(jìn)入護(hù)理專業(yè)的。它將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來,從而改變了臨床護(hù)士過去以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為[8];因而成為近年來國(guó)際臨床護(hù)理領(lǐng)域迅速興起的新趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)。作者應(yīng)用循證護(hù)理這種新的思維方式,全面分析乳腺癌患者各種臨床問題產(chǎn)生的原因,將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合,提供并制訂出有效的護(hù)理措施,及時(shí)地解決患者的實(shí)際問題,使并發(fā)癥均在短期內(nèi)逐漸減少而痊愈,減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),縮短了住院時(shí)間,使手術(shù)后的放、化療能按時(shí)進(jìn)行。大大提高了患者對(duì)護(hù)理的依從性,促進(jìn)了患者的康復(fù),提高了生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,采用循證護(hù)理對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理干預(yù)后,患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組(P＜0.05)。其中,只有患肢水腫1項(xiàng)指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能與發(fā)生該并發(fā)癥的病例數(shù)較少有關(guān)。為了提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)大力在護(hù)理中實(shí)施循證護(hù)理干預(yù),從而更加科學(xué)地促進(jìn)臨床護(hù)理工作的發(fā)展。

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