妊娠期高血壓并急性左心衰臨床觀察

陳浮 王毅

妊娠期高血壓并急性左心衰臨床觀察

陳浮 王毅

目的了解妊娠期高血壓并急性左心衰的臨床治療方法，總結(jié)臨床治療妊娠期高血壓并急性左心衰的經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)。方法對36例妊娠期高血壓并急性左心衰患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)積極搶救，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和及時有效的手術(shù)，36例患者中，無孕產(chǎn)婦死亡，1例圍生兒死亡。結(jié)論重視產(chǎn)前檢查，著重預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)和控制心力衰竭，實(shí)施剖宮產(chǎn)，必要時使用強(qiáng)心治療對改善患者的病情有積極作用。

妊娠期;高血壓;心力衰竭;心血管;并發(fā)癥

妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰竭是產(chǎn)科常見的急危重癥之一［1］，如不及時救治，常危及母兒生命安全。其是以心臟損傷為基本特征而導(dǎo)致左心衰竭的一種綜合病癥［2］，對于妊娠期高血壓并急性左心衰竭患者來講，其基本的診治原則是及時盡早的發(fā)現(xiàn)并終止妊娠，這對降低孕產(chǎn)婦的死亡率，提高新生兒的質(zhì)量有關(guān)鍵意義。本文對36例妊娠期高血壓并急性左心衰竭患者進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)了臨床治療妊娠期高血壓并急性左心衰竭的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者收集了2007年9月至2010年7月我院收治的妊娠期高血壓并急性左心衰竭患者36例。年齡20～35歲，平均28.6歲;初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦16例;單胎32例，雙胎4例;心力衰竭發(fā)生于妊娠晚期26例，分娩期6例，產(chǎn)褥期4例;心力衰竭發(fā)作1次患者23例，發(fā)作2次患者8例，發(fā)作3次及以上者5例;順產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)26例;其中合并急性上呼吸道感染15例，近2周體質(zhì)量驟增，尿少者9例，麻醉時體位突然改變7例，重度貧血(Hb≤60 g/L)11例，低蛋白血癥(ALB≤30 g/L)6例。本組有10例經(jīng)陰道順產(chǎn)，另4例系院外產(chǎn)后發(fā)生心力衰竭，轉(zhuǎn)入我院后經(jīng)積極治療得以康復(fù)，有8例雖經(jīng)積極治療，但心力衰竭頑固，只能半坐臥位手術(shù)，有18例患者經(jīng)心力衰竭控制后，12 h內(nèi)實(shí)施了剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有患者均無原發(fā)性高血壓病史，及心臟病病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀表現(xiàn)為嗆咳，氣短，胸悶，端坐呼吸和紫紺;②肺部充滿濕性啰音，患者心界擴(kuò)大，心率≥110次/min;④經(jīng)心電圖顯示，有竇性心動過速，T波比較低平，ST段則表現(xiàn)低;⑤經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)，心臟出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)大［3］。

1.3 治療方法 ①常規(guī)治療:取前傾半坐臥位，吸氧治療，氧流量為3～5 L/min，建立兩組靜脈通道，一組為硫酸鎂專用，另一組便于加用其他藥物，嚴(yán)格控制液體輸入量及滴速，抗生素預(yù)防感染;②強(qiáng)心利尿:使用毛花苷丙0.4 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml緩慢靜脈注射，以后每4～12 h重復(fù)給藥，劑量0.2 mg，24 h總量≤1.2 mg;使用呋塞米(速尿)首次20 mg靜脈推注［4］，如不敏感，可加倍使用，24 h總量≤200 mg;③解痙鎮(zhèn)靜:首選硫酸鎂，首次劑量4.0 g或5.0 g稀釋后緩慢靜脈推注，然后予以維持，總量25～30 g/d，使用過程中注意觀察患者的血壓、呼吸、尿量、膝反射;鎮(zhèn)靜選用嗎啡10 mg，皮下注射［5］;也可選用地西泮10 mg緩慢靜脈注射;④擴(kuò)管:可選用酚妥拉明10～20 mg+5%葡萄糖注射液200 ml靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)血壓控制滴速，可使小動脈，尤其是肺小動脈擴(kuò)張，改善肺動脈高壓;⑤產(chǎn)科處理:視患者病情決定分娩方式。

表1 兩種分娩方式的圍生兒窒息情況比較(例)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)積極搶救，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和及時有效的手術(shù)，所有36例患者中，孕婦無1例死亡，圍生兒死亡1例，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。分娩方式:經(jīng)積極治療，心力衰竭得以糾正，宮頸條件成熟，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時間內(nèi)能分娩的，可嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩，其中順產(chǎn)10例與剖宮產(chǎn)26例的新生兒窒息情況(見表1)，除1例順產(chǎn)兒因窒息死亡外，兩種分娩方式相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

3 討論

急性左心力衰竭是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。在臨床救治上，患者取端坐位，雙下肢下垂，給予乙醇濕化的氧氣吸人;強(qiáng)心、但急性心肌梗死者病初24 h內(nèi)慎用西地蘭等強(qiáng)心藥，有快速房顫者則可少量應(yīng)用西地蘭;平穩(wěn)降壓，用速尿、烏拉地爾或硝酸甘油［6］;如血壓不低，可給予嗎啡和速尿;綜合治療，平喘、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管及應(yīng)用激素等治療。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，建立床旁心電監(jiān)護(hù)。呼吸衰竭者，給予氣管插管及正壓呼吸。

同時，重視產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)和控制心力衰竭，實(shí)施剖宮產(chǎn)，必要時使用強(qiáng)心治療對患者的病情有積極作用。在所收治的病例中，以經(jīng)產(chǎn)婦居多，因而防范意識薄弱，以致延誤病情。為了防止妊娠高血壓疾病性心力衰竭的發(fā)生，應(yīng)注意:①積極預(yù)防治療急性上呼吸道感染，告知孕婦注意季節(jié)、氣候變化，及時加減衣物，避免著涼，一旦出現(xiàn)咳嗽、咯痰，夜間呼吸困難等應(yīng)及時就醫(yī);②定期產(chǎn)前檢查，建立《母子保健手冊》，系統(tǒng)培訓(xùn)婦幼保健工作人員，發(fā)現(xiàn)問題，及時指導(dǎo)并給予相應(yīng)處理，及時轉(zhuǎn)診;③重視心力衰竭的早期表現(xiàn)，如對體力活動耐受力下降，日常活動后心慌、氣短，夜間不能平臥，端坐呼吸，安靜休息時心率快，≥110次/min，整夜失眠，煩躁，尿少，體質(zhì)量驟增，刺激性咳嗽［7］;④積極治療原發(fā)疾病，如貧血，低蛋白血癥，失眠等;⑤嚴(yán)格控制液體入量及輸液速度，如果補(bǔ)液過多、過快，易致心力衰竭的發(fā)生，本文就有5例患者系院外妊娠高血壓疾病產(chǎn)后出血、補(bǔ)液過多，導(dǎo)致心衰的發(fā)生。

對妊娠期高血壓并急性左心衰患者，其治療及相關(guān)注意事項(xiàng)是:對心力衰竭患者的處理應(yīng)迅速果斷而正確，治療原則應(yīng)降低心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，控制心衰后及時終止妊娠，同時掌握好終止妊娠的時機(jī)，因妊娠高血壓疾病重度子癇前期最有效的治療措施就是終止妊娠。當(dāng)并發(fā)急性左心衰竭時，及時終止妊娠是治療的關(guān)鍵之一，心衰一經(jīng)改善，應(yīng)果斷采取持續(xù)硬膜外麻醉下的剖宮產(chǎn)手術(shù)，如病情危重，心衰控制不穩(wěn)，可一邊控制心力衰竭，一邊手術(shù)，只有結(jié)束妊娠才可能使病情改變，切不可盲目一再行藥物保守治療，以免延誤搶救時機(jī)。

［1］ 陳智慧，王新.妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭80例的臨床分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(11):2129-2130.

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The clinical observation of the hypertension combined with acute left ventricular failure in gestation pe-riod Chen

FU Wang-yi.
Taiping People＇s Hospital of Dongguan City，Guangdong 523905，China

ObjectiveTo acquaint the clinical treatments，sum up the clinical experiences and cautions of the hypertension combined with acute left ventricular failure in gestation period.MethodsThe clinical data of 36 cases with hypertension combined with acute left ventricular failure were analyzed in gestation period.Results36 cases of patients with appositive and timely rescure and surgery，no pregnant woman died.One case of perinatal mortality died.ConclusionTo regard antenatal examination，emphasis on prevention，detect early and control the heart failure ，implement cesarean section，use necessary strong heart treatment have positive effect to the patents.

Gestation period;Hypertension;Heart Failure;Cardiovascular;Complications

523905 東莞市太平人民醫(yī)院