阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者凝血纖溶的變化*

張福業(yè) 孟秋云 趙廷利 張雪巖 孫 紅

(泰安市第四人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 泰安 271000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是常見(jiàn)的一種睡眠呼吸疾病，成人患病率約為2%～4%，隨年齡增加患病率增高[1]，主要癥狀有睡眠打鼾、呼吸暫?；虮镄?、白天嗜睡等。研究[2]顯示OSAHS與高血壓、冠心病及卒中等心腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)。本研究旨在闡述OSAHS患者凝血纖溶的變化，初步探討OSAHS易合并心腦血管栓塞性疾病的發(fā)病機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年1月～2011年2月齊魯醫(yī)院門診或住院患者，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)確診為OSAHS的患者為實(shí)驗(yàn)組，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)將OSAHS患者分為輕度16例，男14 例，女2 例(AHI為5～20次/h, LSaO2≥86%)，中、重度22例,男20 例，女 2 例(AHI 21～50次/h, LSaO280%～85%為中度；AHI>51, LSaO2≤79%為重度)。另選擇年齡相匹配的健康對(duì)照組22例，男19 例，女3 例。所有受試者均除外急性腦梗死、急性心肌缺血及肝病患者，且在實(shí)驗(yàn)前2周均未應(yīng)用阿司匹林、肝素等可能影響血小板功能的藥物，實(shí)驗(yàn)前12 h內(nèi)禁服安眠藥，禁飲酒、茶及咖啡。

1.2 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

采用美國(guó)進(jìn)口Tyco公司Sandman Elite高級(jí)32導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)包括腦電(EhG)、眼肌電、下頜肌電、參考電極、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、體位、心電極、脈搏和手指血氧飽和度等。專人操作，睡眠圖用人工判定和分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

OSAHS的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷指南[3]。

1.4 血標(biāo)本采集及凝血、纖溶指標(biāo)的測(cè)定

所有受試者均于PSG診斷夜清晨覺(jué)醒時(shí)平臥5 min內(nèi)采靜脈血1.8 ml，注入109 mmol/L枸櫞酸鈉0.2 ml 抗凝試管中，采用日本東亞CA-510血凝儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT),部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time,APTT),血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB), 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)監(jiān)測(cè)D-二聚體的水平。試劑盒購(gòu)自上海太陽(yáng)生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較

與對(duì)照組比較，輕、中、重度OSAHS血糖、膽固醇、甘油三酯、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹥0.05)。與對(duì)照組及輕度OSAHS組比較，中、重度OSAHS組血糖、膽固醇、甘油三酯、收縮壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹥0.05)，但體重指數(shù)及舒張壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.047，P=0.021)。見(jiàn)表1。

2.2 OSAHS組與對(duì)照組凝血纖溶指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，輕度OSAHS組PT、APTT有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；與輕度OSAHS組及對(duì)照組比較，中、重度OSAHS組PT、APTT、 INR、FIB、D-二聚體有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 三組一般資料比較

注：﹡P<0.05。

表2 三組凝血纖溶指標(biāo)的比較

注：﹡P<0.01；△P<0.05。

3 討 論

血栓性疾病的發(fā)生與血液凝固系統(tǒng)密切相關(guān)，整個(gè)凝血過(guò)程可以分為內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血酶生成、纖維蛋白原形成三個(gè)階段。臨床上常以PT測(cè)定來(lái)反映機(jī)體外源性凝血途徑的情況，而以APTT測(cè)定來(lái)反映機(jī)體內(nèi)源性凝血途徑的情況，并通過(guò)PT與 APTT判斷血栓形成傾向的高低。在本研究中，OSAHS組PT、 APTT、INR縮短、而FIB、D-二聚體升高，說(shuō)明在OSAHS病人中存在血液高凝狀態(tài)，有促發(fā)血栓形成的高危傾向。FIB既是一種凝血因子，也是一種炎性反應(yīng)標(biāo)志物，具有沉積于血管壁中促進(jìn)動(dòng)脈硬化及刺激平滑肌細(xì)胞增加遷移的作用，還可促進(jìn)血小板聚集性，增加血液黏稠度和影響白細(xì)胞及游離脂肪酸，從而致使血栓形成。研究[4]表明，血漿FIB是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因子。

OSAHS是由于上呼吸道阻塞性病變引起的以睡眠中響亮的鼾聲、反復(fù)的睡眠呼吸暫停、呼吸表淺為特征。呼吸暫停時(shí)機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，隨著呼吸暫停的終止，機(jī)體的缺氧狀況得到糾正。由于呼吸暫停的反復(fù)出現(xiàn)和終止，機(jī)體也在反復(fù)重復(fù)著缺氧和再氧合，這種“缺氧/再氧合”類似于反復(fù)的“缺血/再灌注”引起缺氧組織的損傷，引發(fā)氧化應(yīng)激，而氧化應(yīng)激可能是OSAHS患者內(nèi)臟器官功能異常的發(fā)病機(jī)制[5]。

阻塞性睡眠呼吸暫停引起長(zhǎng)期低氧血癥，缺氧損傷內(nèi)皮，使脂質(zhì)易沉積于內(nèi)膜下，易形成微血栓，炎癥反應(yīng)是啟動(dòng)和維持血管內(nèi)皮功能損害的重要機(jī)制[6]。慢性缺氧促使骨髓紅細(xì)胞生成增加，血液黏度增加，血流變慢，使得血小板更易在受損的內(nèi)膜表面沉積。加之OSAHS患者血清中纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)水平增高，使得其纖溶活性降低，形成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓更易形成[7]。這些均是OSAHS發(fā)生血液高凝的病理生理基礎(chǔ)。

中、重度OSAHS患者D-二聚體明顯升高，表明患者體內(nèi)凝血酶的活性和纖溶酶的活性相對(duì)較高，提示患者體內(nèi)存在病理性高凝狀態(tài)。由于凝血、纖溶的失衡，從而導(dǎo)致血栓形成。進(jìn)一步證實(shí)了OSAHS與冠心病和心肌梗死呈相關(guān)性[8]。

本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，OSAHS患者存在凝血系統(tǒng)激活，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，有明顯的發(fā)生心腦血管栓塞性疾病的傾向，故應(yīng)該對(duì)OSAHS患者早期診斷、早期治療，以期降低其發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Launois SH, Pepin JL, Levy P. Sleep apnea in the elder: A specific Entity[J]? Sleep Med Rev, 2007(2), 11:87-97.

[2] Thurnheer R. Obstructive sleep and cardiovascular disease time to act[J]! Swiss Med Wkly,2007,137(3):217-222.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠學(xué)組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(4)：195-198

[4] 何蘊(yùn)，馬麗麗，邢秀萍.進(jìn)展性腦梗死急性期纖維蛋白原和纖溶指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化及其意義[J].血栓與止血學(xué)，2003，9(3)：129-130.

[5] Gozal D, Kheirandish-Gozal L. Cardiovascular morbidity in Obstructive sleep apnea: oxidative stress, inflammation, and much more[J]. Am J Respir Crit Care Med,2008,177(4):369-375.

[6] Kasasbeh E, Chi DS, krishnaswamy G. Inflamm atory aspects of sleep apnea and their cardiovascular consequences south[J]. Med J,2006,99(1):58-67.

[7] Zamarron C, Ricoy J, Riveiro A, et al. Plasminogen activator inhibitor-1 in obstructive sleep apnea patients with and without hypertension[J]. Lung, 2008,186(4):195-196.

[8] Skinner MA, Choudhury MS, Homan SD, et al. Accuracy of monitoring for sleep-related breathing disorders in the coronary care unit[J]. Chest, 2005,127(1):66-71.