屈光矯正及正透鏡對近視學(xué)生外隱斜影響的臨床分析*

郭 玉 王 研

﹙鄒平縣人民醫(yī)院眼科，山東 鄒平 256200﹚

近視眼是一種與遺傳及環(huán)境因素相關(guān)的屈光異常。我國是世界上近視發(fā)病率最高的國家之一。特別在青少年時(shí)期,過分的和不適當(dāng)?shù)拈喿x、近距離工作或用眼,是促成近視的重要因素。因此可以認(rèn)為近視是一種廣義的職業(yè)性眼病或眼的屈光異常。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)近視眼患者中有相當(dāng)一部分伴有眼位異常，主要為外隱斜。為了了解青少年近視及時(shí)配戴矯正眼鏡及正透鏡對外隱斜度數(shù)的影響，我們觀察了戴單光鏡及正透鏡后外隱斜度數(shù)的變化、適應(yīng)性。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 隨機(jī)抽取2006年3～8月來我院門診就診的151名近視眼患者﹙性別不限﹚，年齡10～15歲,入選標(biāo)準(zhǔn)：睫狀肌麻痹狀態(tài)靜態(tài)視網(wǎng)膜檢影，雙眼近視等效球鏡度在-0.25～-6.0D之間，散光小于0.5D，屈光參差小于1.0D；雙眼矯正視力1.0或以上；無眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無斜肌亢進(jìn)史；屈光間質(zhì)透明，眼底檢查可有近視弧形斑但無其他異常；無眼部手術(shù)史；身體健康，能理解配合檢查并承諾堅(jiān)持戴鏡。151名按屈光度每增加-1.0D分為一組，共分為6組:-0.25組30例，-1.25組39例，-2.25組29例，-3.25組23例，-4.25組16例，-5.25組14例。鏡片均采用CR=1.499樹脂鏡片。

1.2方法 (1)應(yīng)用Maddox桿測定隱斜度，先調(diào)整隱斜計(jì)的鏡片架，使之與受試者瞳距一致。視標(biāo)為一直徑6cm的圓形光斑，光斑中央為一近視力表1.0的E字，視標(biāo)置于隱斜計(jì)中央正前方33 cm處。受試者右眼前為水平位的Maddox桿，左眼前為底朝內(nèi)的三棱鏡。首先使受試者熟悉檢查方法和過程，調(diào)整三棱鏡度數(shù)，直到受試者看見亮線恰好穿過亮點(diǎn)為止，此時(shí)三棱鏡刻度就是隱斜度。先測裸眼時(shí)的隱斜度，再測配戴矯正眼鏡下的隱斜度，最后測矯正眼鏡加正透鏡下的隱斜度。配戴矯正眼鏡半年后再測量固視33cm處點(diǎn)光源時(shí)的偏斜度。(2)全部患者用1%阿托品眼膏散瞳，每晚睡前涂眼，連用3天，第4天進(jìn)行靜態(tài)視網(wǎng)膜檢影采集屈光狀態(tài)數(shù)據(jù)，2周后復(fù)光。散光按等效球鏡度計(jì)算，左右眼屈光度具有一致性﹙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 裸眼及戴鏡遠(yuǎn)隱斜度兩組患者平均值之間的差異采用t檢驗(yàn)；組間裸眼看近隱斜度的差異和戴矯正鏡片情況下各組隱斜度的差異，采用單因素方差分析，組與組之間平均值差異采用SNK檢驗(yàn)(即q檢驗(yàn))；戴矯正鏡片與再加+1.50D球鏡后隱斜度兩組患者平均值之間的差異，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1適應(yīng)性分析 90%患者在2～3天內(nèi)對新鏡片適應(yīng)，94.5%患者能在1周內(nèi)對新鏡片適應(yīng)，均沒有主訴不能適應(yīng)新鏡片。

2.2各組在裸眼、配戴矯正眼鏡下、戴矯正眼鏡再加+1.50D透鏡情況下，看近隱斜的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，見表1。

表1 在裸眼、戴矯正鏡片遠(yuǎn)隱斜情況﹚

注:差值為再加+1.50D球鏡與戴矯正眼鏡之差。4.7為再加+1.50D球鏡與戴矯正眼鏡之差的極值。

近視眼不戴眼鏡看近時(shí)傾向外隱斜，并隨近視度數(shù)增加外隱斜度數(shù)有增加趨勢，到-3.25D后度數(shù)趨于穩(wěn)定。經(jīng)方差分析，各組裸眼看近隱斜度平均值之間存在顯著差異(F=6.52,P<0.01)，-1.25D組及以上各組與-0.25 D組差異顯著(q=6.32，6.32，5.85，5.85，5.43，5.43，P<0.01)。-3.25 D組-1.25D組在5%的顯著性水平上與-2.25D組平均值之間存在顯著差異(P<0.05)。其余各組，組與組之間無顯著差異(q=0.87，0.40，0.40，2.23，2.20，0.25，1.93，1.94，0，P>0.05)。戴矯正鏡片后近視各組外隱斜明顯減少。各組隱斜度平均值之間的差異無顯著性(F=1.73，P>0.05)。戴矯正鏡片再加+1.50 D球鏡后,外隱斜又明顯增加。

2.3經(jīng)屈光矯正治療前后，比較裸眼外隱斜檢出率。經(jīng)檢驗(yàn)顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即 矯正后明顯低于矯正前(P<0.05﹚,見表2。

表2 151例近視眼患者矯正前后裸眼外隱斜檢出率比較

3 討 論

青少年學(xué)生的近視眼是近年來發(fā)病率很高的常見眼病。它引起了社會(huì)廣泛關(guān)注。赫雨時(shí)[1]認(rèn)為，不早期戴鏡的后天性獲得性近視眼由于看近較少或不需要調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)與集合不協(xié)調(diào)，易發(fā)生習(xí)慣性外隱斜；開始時(shí)僅限看近，以后看遠(yuǎn)也出現(xiàn)外隱斜，還可能引起共同性外斜視。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。外隱斜是兩眼眼位有偏離平行向外偏斜的傾向，但可通過正常的融合功能控制而保持兩眼視軸平行，取得雙眼單視。其病因除解剖因素、神經(jīng)因素外，還與調(diào)節(jié)因素有關(guān)[2]。調(diào)節(jié)是通過調(diào)節(jié)與集合之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系作用于眼位的。也就是雙眼調(diào)節(jié)時(shí)集合也相應(yīng)伴隨增加。理論上，在3D近視眼，注視33 cm處目標(biāo)時(shí)，因其遠(yuǎn)點(diǎn)為33 cm，此時(shí)不需運(yùn)用調(diào)節(jié)，也就不會(huì)產(chǎn)生調(diào)節(jié)性集合。據(jù)此理論，近視不予矯正則有外斜傾向。在我們的151例近視患者中，發(fā)現(xiàn)外隱斜46例(30.5%)證實(shí)了這一點(diǎn)。調(diào)節(jié)主要與看近關(guān)系密切，正視眼注視33 cm處時(shí)，要求有3D的調(diào)節(jié)和3 ma的集合，而中度以上近視未矯正情況下看近時(shí)不需任何調(diào)節(jié)，卻需要相應(yīng)集合，二者的協(xié)同聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)紊亂，此種功能紊亂到一定程度時(shí)，會(huì)出現(xiàn)外隱斜，若超過其耐受范圍，就會(huì)出現(xiàn)共同性外斜視。從我們的研究結(jié)果看，近視患者固視33 cm點(diǎn)光源時(shí)，外隱斜度數(shù)顯著增加，可能與集合減弱有關(guān)。理論上，近視伴有外隱斜者給予屈光矯正后，看近時(shí)需要的調(diào)節(jié)與正視眼相近，應(yīng)該可以減輕外隱斜。本研究顯示，學(xué)生近視如不矯正，對近隱斜度的影響，低度近視就已非常顯著。一些醫(yī)生及學(xué)生家長都認(rèn)為，低度近視只要沒有主訴不適，視力稍低尚不影響日常生活不一定需要過早給予配戴矯正眼鏡。臨床上屈光矯正不足或?qū)Φ投惹獠徽挥璩C正是一種普遍現(xiàn)象。認(rèn)為低度數(shù)屈光不正均應(yīng)予以矯正。本組近視患者均給予規(guī)范散瞳檢影驗(yàn)光，具體結(jié)合雙眼視檢查結(jié)果合理矯正近視，半年后戴鏡復(fù)查，結(jié)果顯示近視患者矯正前外隱斜46例(30.5%)，矯正后外隱斜15例(9.9%)，提示近視眼患者經(jīng)配戴矯正眼鏡后外隱斜明顯恢復(fù)。由此研究發(fā)現(xiàn)，合理的配戴矯正眼鏡不僅保護(hù)近視學(xué)生的視力，而且對外隱斜的防治及視功能的保護(hù)很重要。因此我們認(rèn)為：近視一旦形成應(yīng)及早配戴矯正眼鏡，不要拖延，同時(shí)，必須積極采取防治措施控制近視度數(shù)加深。有人建議采取正透鏡及加正透鏡的雙焦點(diǎn)鏡、多焦點(diǎn)鏡，使視近時(shí)減少調(diào)節(jié)，以期控制近視度數(shù)加深。

理論上而言，視近時(shí)添加正鏡放松調(diào)節(jié)可以使近視兒童的病程減慢[3]。正透鏡是否防治近視度數(shù)加深效果難以肯定。Goss[4]回顧了各種眼鏡對阻止近視加深作用的資料后指出,一些學(xué)者認(rèn)為戴完全矯正眼鏡能阻止近視度數(shù)加深，一些學(xué)者認(rèn)為漸進(jìn)鏡能阻止近視度數(shù)加深，還有一些學(xué)者認(rèn)為附有正透鏡的雙焦點(diǎn)眼鏡能阻止近視度數(shù)加深。但多數(shù)眼科醫(yī)生都不認(rèn)為此幾種方法有多大實(shí)際意義，除非提出更令人信服的有力證據(jù)。目前對近視眼的病因還不十分清楚，調(diào)節(jié)只是其中一種，因此，霧視法的效果還不十分肯定。

從調(diào)節(jié)集合平衡的觀點(diǎn)出發(fā)，Duke-Elder[5]和方俐洛等[6]認(rèn)為,看近不超過-9Δ外隱斜是正常的。從本研究結(jié)果看-1.25D組以上各組近隱斜度均大于-9△，經(jīng)配戴矯正眼鏡后近隱斜度均低于-9△，而加上正透鏡后有幾組的隱斜度均超過正常范圍。過大的外隱斜會(huì)引起視疲勞,閱讀時(shí)間不能持久等癥狀。所以我們認(rèn)為近視眼還是及早戴矯正眼鏡為好，根據(jù)Duke-Elder[7]的觀點(diǎn),這不僅有利于調(diào)節(jié)集合的平衡,還可以刺激調(diào)節(jié)活動(dòng),防止睫狀肌長期廢用而變得衰弱。要用正透鏡來防治近視的發(fā)展，必須對個(gè)人的調(diào)節(jié)合集進(jìn)行測量和計(jì)算，在附加一個(gè)正透鏡代替調(diào)節(jié)的同時(shí)還要附加一個(gè)基底向內(nèi)的三棱鏡來代替相應(yīng)集合，這樣設(shè)計(jì)的近用眼鏡才有可能避免產(chǎn)生和加重外隱斜度。對那些不進(jìn)行準(zhǔn)確驗(yàn)光，視力下降懷疑近視的青少年學(xué)生就給予正透鏡進(jìn)行霧視療法是不可取的。例如一近視-3.5D以上的患者給予+1.5D球鏡做為近視控制鏡不僅會(huì)增加外隱斜度，還會(huì)使看近遠(yuǎn)點(diǎn)距離縮短。這顯然是不利的。

綜上所述，臨床醫(yī)師在驗(yàn)光配鏡時(shí)必須常規(guī)進(jìn)行眼位檢查及遠(yuǎn)近隱斜的測定，據(jù)此來設(shè)計(jì)光學(xué)矯正處方，不單要關(guān)心視力的提高，還要注重視覺質(zhì)量的改善。這樣才能保護(hù)近視學(xué)生的視力及視覺功能。

[1] 赫雨時(shí).臨床眼肌學(xué)[M].上海:上海科技出版社，1963：119.

[2] 李鳳鳴.眼科全書﹙下冊﹚[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996:207-209.

[3] 劉雯, 藍(lán)衛(wèi)忠.棱鏡組合式透鏡對近視發(fā)展影響作用的臨床研究[J].中國實(shí)用眼科雜志,2008，2(2):142-146.

[4] Goss DA.Attempt to reduce the rate of increase of myopia in young people:a critical literature review[J].Am J Optom Physiol Opt,1982,59(10): 828-841.

[5] Duke-Elder S.System of ophthalmology[M].Vol 6.London:Kimpton, 1973:526-527.

[6] 方俐洛.正常青年人隱斜及融合力的測定[J].中華眼科雜志,1980,16(6):153-157.

[7] Duke-Elder S.System of ophthalmology[M].London:Kimpton,1970:345-349.