72株非傷寒沙門菌藥敏分析及其所致兒童腸炎的臨床特點

謝廣清，龍曉玲，梁展圖，張泉山，付四毛

廣東省中山市博愛醫(yī)院，中山 528403

非傷寒沙門菌腸炎系指除傷寒、副傷寒沙門菌以外的沙門菌引起的腸道感染，最常見的為鼠傷寒沙門菌感染，多見于嬰幼兒。主要通過污染的肉食品、蛋制品和乳制品等傳播。由于致病菌和機體反應性的差異，其臨床表現(xiàn)復雜、多樣[1,2]。非傷寒沙門菌耐藥菌株和耐藥率逐年增加[3,4]。有關兒童非傷寒沙門菌感染及其耐藥性方面的文獻報道較少，本文以我院兒科糞便培養(yǎng)非傷寒沙門菌陽性的72例患兒為研究對象，探討其耐藥情況及所致腸炎的臨床特征。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2009年3月～2010年10月我院兒科消化病區(qū)住院腸道感染患兒糞便標本1 665份，分離、鑒定后獲得非傷寒沙門菌81株，其中因合并輪狀病毒感染而剔除了9株菌株，共選取72株進行藥敏試驗。結合臨床表現(xiàn)判斷其為非傷寒沙門菌感染的患兒，男43例、女29例。年齡16 d～5歲4個月，平均(13.52 ±8.32)個月。72例均以腹瀉為突出表現(xiàn)，其中血便23例、膿毒血癥1例。除12例入院前未應用抗生素外，其余60例均在入院前單用或聯(lián)合應用過β-內酰胺類和慶大霉素，其中18例使用過兩聯(lián)抗生素；入院前門診治療1～74 d，平均(6.3±3.5)d。

1.2 細菌培養(yǎng)與鑒定

患兒入院當天進行糞便培養(yǎng)，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第2版)進行操作。用無菌棉拭子挑取可疑部分，立即送實驗室，接種于亞硝酸鹽增殖液，37 ℃孵化24 h；隨后同時接種在HE瓊脂培養(yǎng)基和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基，36 ℃ 24 h觀察細菌生長情況。分離出沙門菌后，再采用寧波天潤生物藥業(yè)有限公司生產的沙門菌屬診斷血清進行分型。

1.3 藥敏試驗

采用全自動藥敏分析系統(tǒng)VITEK 2 Compact 進行藥敏試驗，按美國臨床實驗室標準化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2009年標準判讀結果。大腸埃希菌(ATCC 25922)為質控菌株。選用的20種抗生素見表1。

1.4 診斷標準

根據(jù)國家衛(wèi)生部2007年版《感染性腹瀉的診斷標準和處理原則》做判定。

表1 非傷寒沙門菌對各種抗菌藥物的敏感率

Tab.1 Susceptibility to various antimicrobial agents of 72 non-typhoidalSalmonella

AntibioticsSensitive (%)Intermediate (%)Resistant (%)Ampicillin16.672.7880.55Amoxicillin19.45080.55Cefazolin00100Cefotetan00100Cefotaxime70.83029.17Ceftriaxone63.59036.41Ceftazidine77.78022.22Cefepime76.391.3922.22Ampicillin-sulbactam22.22077.78Piperacillin-tazobactam87.509.722.78Cefoperazone-sulbactam10000Aztreonam75.00025.00Gentamicin2.78097.22Amikacin12.50087.50Ciprofloxacin52.7838.898.33Levofloxacin95.834.170Cotrimoxazole38.894.1756.94Nitrofurantoin70.8313.8915.28Tienam 98.6101.39Ertapenem98.6101.39

1.5 出院標準

根據(jù)《諸福棠實用兒科學》(第7版)判定：①一般情況恢復正常；②每日大便<4次，性狀正常；③大便培養(yǎng)2次陰性。

2 結果

2.1 感染狀況

平板標本1 665份中，共檢出非傷寒沙門菌72株，總陽性率為4.32%；2009年3～12月檢出35株，2010年1～10月檢出37株，2009年與2010年檢出率無明顯差異。72株非傷寒沙門菌中共有血清型12種，其中鼠傷寒沙門菌33株(占45.83%)。各血清型分布情況見表2。

表2 非傷寒沙門菌的血清型分布

Tab.2 Serotype distribution of non-typhoidalSalmonella

SerotypeCasePercentage(%)Salmonella typhimurium (O4;Hi)3345.83Salmonella stanley (O4;Hd)34.17Salmonella thompson (O7;Hk)22.78Salmonella typhisuis (O7;H1,5)56.94Salmonella dublin (O9;Hg,p)22.78Salmonella munich (O8;Hd,1,2)22.78Salmonella newport (O8;H1,2)11.39Salmonella montevideo (O7;Hg,m,s)11.39Salmonella saint paul (O4;H1)11.39Salmonella agona (O4;Hf,g,s)11.39Salmonella potsdam (O6;H5)11.39Others2027.77Total72100

2.2 臨床特點

非傷寒沙門菌感染主要引起腸道炎癥。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱47例(65.28%)；腹瀉72例(100%)，排便次數(shù)每日3～20次，其中遷延性腹瀉8例(11.11%)、稀水便31例(43.06%)、糊狀黏液便18例(25.00%)、血便23例(31.94%)；嘔吐58例(80.56%)；腹痛8例(11.11%)；腹脹11例(15.28%)；脫肛5例(6.94%)；膿毒血癥1例(1.39%)。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)(3.6～22)×109/L，其中<2歲的47例患兒中白細胞計數(shù)>11×109/L者27例(37.50%)，≥2歲的25例患兒中白細胞計數(shù)>10×109/L者16例(22.22%)。C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)波動于1～150.79 mg/L，其中<10 mg/L者36例(50.00%)，≥30 mg/L者22例(30.56%)。糞便常規(guī)檢查：白細胞陽性28例(38.89%)，紅細胞陽性30例(41.67%)，黏液陽性24例(33.33%)，潛血陽性35例(48.61%)。血生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)>80 u/L者4例(5.56%)；肌酸激酶同工酶(creatinine kinase-MB，CK-MB)>33 u/L者9例(12.50%)。

2.3 糞便培養(yǎng)及藥敏試驗

72株非傷寒沙門菌體外對碳青酶烯類，含酶抑制劑β-內酰胺類，第3、4代頭孢菌素，左氧氟沙星類藥物敏感率高；對第1、2代頭孢菌素，氨基糖苷類，不含酶抑制劑青霉素類，頭霉素類藥物耐藥率高(表3)。72株非傷寒沙門菌均出現(xiàn)多重耐藥，其中1株只對左氧氟沙星和頭孢哌酮-舒巴坦敏感(表3)。

表3 非傷寒沙門菌的多重耐藥性

Tab.3 Multidrug resistance of non-typhoidalSalmonella

Number of drugs resistant toCasePercentage(%)<5 drugs45.565-10 drugs3954.1711-15 drugs2433.33>15 drugs56.94Total72100

2.4 治療及轉歸

入院后均根據(jù)臨床經(jīng)驗和藥敏試驗給予敏感抗生素治療，10例好轉后自動出院，其余均在癥狀消失后出院。實際住院4～20 d，平均(9.6±3.4)d。62例治愈出院，其中2例出院3 d后病情反復再次入院，其余60例出院后1周隨訪無反復癥狀。

3 討論

近年來非傷寒沙門菌感染呈逐年上升趨勢，以嬰幼兒為甚。本文送檢糞便標本1 665份，分離、鑒定獲得非傷寒沙門菌72株，總陽性率4.32%，遠高于既往文獻報道[5,6]。國內文獻報道≤1歲嬰幼兒沙門菌感染率約81%[7,8]。本文72例患兒中年齡<1歲者38例(52.78%)，最小的只有16 d。

由于致病菌及機體反應性的差異，非傷寒沙門菌感染的臨床表現(xiàn)復雜、多樣。臨床上可分胃腸型、傷寒型、敗血癥型、局部化膿感染型，其中胃腸型最多。本文72例中，71例為胃腸型(98.61%)。胃腸型主要表現(xiàn)為腹瀉(水樣、少糞質便，黏液血便偶見)、腹痛、嘔吐、發(fā)熱。本文72例中，23例主訴黏液血便而住院(31.94%)。可能原因：①所選病例均為住院病例，多為院外反復治療無效病例，病情相對偏重；②年齡以<1歲患兒居多，胃腸黏膜屏障功能發(fā)育不完善；③感染菌多為鼠傷寒沙門菌。

兒童非傷寒沙門菌感染中最常見的是鼠傷寒沙門菌[9]，本文72例中有33例為該菌感染(45.83%)，高于既往文獻資料報道[8,10]，這可能是病例數(shù)偏少所致。23例血便患兒中鼠傷寒沙門菌感染16例(69.57%)，其中合并膿毒血癥1例，提示鼠傷寒沙門菌比其他血清型沙門菌侵襲性更強。耐藥>15種抗生素的5例中，鼠傷寒沙門菌感染4例(80%)，其中包括對泰能等18種抗生素耐藥(只對左氧氟沙星和頭孢哌酮-舒巴坦敏感)1例，提示鼠傷寒沙門菌耐藥比其他血清型沙門菌更嚴重。

本文分析顯示，非傷寒沙門菌耐藥菌株多，耐藥率高，且多為多重耐藥和交叉耐藥(表3)，與文獻報道一致[10,11]。本文72株非傷寒沙門菌中，對第1、2代頭孢菌素，氨基糖苷類，不含酶抑制劑青霉素類，頭霉素類等多種抗生素耐藥率均>80%；對第3、4代頭孢菌素耐藥率也較嚴重；對碳青烯類抗生素泰能和厄他培南也出現(xiàn)了耐藥菌株(耐藥率1.39%)。對喹諾酮類抗生素耐藥率仍較低(本文72株非傷寒沙門菌對左氧氟沙星未產生耐藥)，但喹諾酮類抗生素不能應用于兒童，無實際使用價值。體外藥敏試驗提示，非傷寒沙門菌對頭霉素類抗生素耐藥率高(對頭孢替坦100%耐藥)。本文72例患兒中，有13例選取了同為頭霉素類抗生素的頭孢美唑，9例(69.23%)取得比較理想的治療效果。實際治療效果與頭孢曲松和頭孢噻肟相當，故頭霉素類抗生素仍可考慮用于治療該菌感染。

本組資料顯示，兒童非傷寒沙門菌感染所致腸炎病程長，胃腸癥狀復雜、多樣，血和糞便常規(guī)化驗無特征，治療困難。及時進行糞便培養(yǎng)，早期診斷和合理選用敏感抗生素是控制該病的關鍵。

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