韓國醫(yī)藥分離改革的經(jīng)驗(yàn)及其對我國的啟示

代志明

(鄭州輕工業(yè)學(xué)院社會發(fā)展研究中心,河南鄭州450002)

在我國大力推進(jìn)醫(yī)藥分離制度改革的進(jìn)程中,學(xué)界往往把更多的目光投向了西方國家在醫(yī)藥分離改革方面取得的成功經(jīng)驗(yàn),而對韓國等東亞國家和地區(qū)的醫(yī)藥分離改革情況關(guān)注較少。由于西方國家在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)以及醫(yī)療保障制度演進(jìn)過程等方面與我國差異過大,其經(jīng)驗(yàn)對于我國的醫(yī)藥分離改革不太適用。因此,我們應(yīng)更多地關(guān)注與我國同屬東亞國家的韓國的醫(yī)藥分離改革情況。本文擬就此作一些初步探討。

一、韓國醫(yī)藥分離改革的背景

1.“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題嚴(yán)重

韓國作為新興工業(yè)國雖然在1989年7月實(shí)行了全民社會健康保險(xiǎn)制度,但受東方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的影響曾長期沿用醫(yī)生和藥劑師一體化的醫(yī)療服務(wù)模式。另外,由于韓國的公共財(cái)政用于醫(yī)療保健方面的投入只占該國總醫(yī)療支出的60%,再加上韓國的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場上占主導(dǎo)地位,結(jié)果導(dǎo)致韓國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題十分嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì),醫(yī)生診所內(nèi)科醫(yī)生的收入有50%來自藥品,皮膚科及兒科等?？圃\所的藥品收入占其總收入的40%以上;三級醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的藥品收入分別占總收入的43.7%和45.4%。[1](P117)由于醫(yī)生和藥劑師大多具有過度用藥的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī),韓國比其他發(fā)達(dá)國家消費(fèi)了更多的藥品。據(jù)統(tǒng)計(jì),韓國的藥品支出占該國醫(yī)療費(fèi)用支出的31%,而同期OCED國家的平均水平則為20%。[1](P118)面對如此嚴(yán)峻的形勢,韓國政府不得不通過改革當(dāng)時(shí)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策來控制該國迅速膨脹的醫(yī)藥費(fèi)用。

2.“生產(chǎn)型”社會福利模式難以適應(yīng)公眾的需要

在實(shí)施醫(yī)藥分離改革前夕,韓國正處于社會轉(zhuǎn)型期,盡管社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了覆蓋全體國民的目標(biāo),但韓國在社會保障發(fā)展問題上實(shí)行的是“生產(chǎn)型”社會福利模式(其最大特點(diǎn)是:政府將社會保障項(xiàng)目作為經(jīng)濟(jì)、政治和社會發(fā)展整體工程的一部分,并傾向于社會政策從屬于經(jīng)濟(jì)政策[2]),導(dǎo)致韓國的醫(yī)療保健行業(yè)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)問題較為突出。同時(shí),隨著韓國經(jīng)濟(jì)的快速增長和社會結(jié)構(gòu)的急劇變化,再加上勞動(dòng)人口大量從農(nóng)村遷往城市(從事農(nóng)業(yè)的人口比重1980—1990年間從34.0%下降到17.9%),韓國傳統(tǒng)的生活方式和社會共同體理念迅速瓦解。隨著社會流動(dòng)性的加劇和社會結(jié)構(gòu)的市場化,各種社會風(fēng)險(xiǎn)迅速增大,并成為韓國經(jīng)濟(jì)、社會快速發(fā)展中潛在的不穩(wěn)定因素。出于維護(hù)政府合法性的需要,推進(jìn)社會保障由“生產(chǎn)型”社會福利模式向“發(fā)展型”社會福利模式的轉(zhuǎn)變成為韓國政府迫切需要解決的問題,而實(shí)施醫(yī)藥分離改革以解決日益嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題,則是韓國的社會福利模式轉(zhuǎn)變的具體體現(xiàn)之一。

3.韓國政策制定過程的民主化推進(jìn)為醫(yī)藥分離改革提供了契機(jī)

在進(jìn)行醫(yī)藥分離改革前,韓國政府很早就意識到醫(yī)藥不分帶來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的嚴(yán)重性,但是由于醫(yī)生和藥劑師等利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對,再加上韓國當(dāng)時(shí)的政治民主化還不成熟,韓國政府遲遲沒有實(shí)施醫(yī)藥分離改革。1998年,被譽(yù)為韓國民主斗士的象征和“亞洲的曼德拉”的金大中當(dāng)選總統(tǒng),大大加速了韓國的政治和社會民主化進(jìn)程。同時(shí),韓國政府和公共政策制定過程的民主化以及積極參與政策制定過程的市民團(tuán)體的出現(xiàn),為該國實(shí)施醫(yī)藥分離改革提供了契機(jī)。[1](P119)

二、韓國醫(yī)藥分離改革的內(nèi)容

韓國的醫(yī)藥分離改革始于1994年金泳三總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)通過的法律,根據(jù)該法律,1999年7月實(shí)行醫(yī)藥分離,為此成立了“醫(yī)藥分離推進(jìn)協(xié)議會”。這個(gè)協(xié)議會包括醫(yī)生、藥劑師和消費(fèi)者團(tuán)體的代表。但是,由于各方的利益訴求不同,協(xié)議會雖然召開了多次會議仍沒有達(dá)成共識,韓國政府不得不將醫(yī)藥分離的時(shí)間推遲。2000年7月1日,韓國政府決定推行醫(yī)藥分離改革,以解決由于醫(yī)藥不分帶來的藥品支出過快問題,其改革內(nèi)容主要有以下5點(diǎn)。

1.實(shí)施藥品分類改革

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講,在醫(yī)藥分離體制下,醫(yī)生與藥劑師之間存在一定的職業(yè)角色重疊和利益沖突問題。醫(yī)生支持將更多的藥品納入處方藥,而藥劑師想讓更多的藥品歸入非處方藥。非處方藥的增加可以節(jié)約消費(fèi)者的時(shí)間和金錢,當(dāng)藥品分類使治療藥物可以自由獲得時(shí),藥劑師的作用似乎得到了加強(qiáng)。為了維護(hù)自身的利益,醫(yī)生們也強(qiáng)烈堅(jiān)持應(yīng)允許便利店銷售某些非處方藥,他們認(rèn)為這可以降低藥劑師在藥品消費(fèi)中的影響力。鑒于藥品的科學(xué)分類是確保醫(yī)藥分離改革的關(guān)鍵因素之一,韓國政府在這次醫(yī)藥分離改革中對處方藥和非處方藥進(jìn)行了重新界定。2000年底,韓國有61.5%的藥品(17 187項(xiàng))被歸入處方藥,38.5%(10 775項(xiàng))的藥品被歸入非處方藥。另外,為了防止專利藥處方給患者增加不必要的負(fù)擔(dān),韓國政府規(guī)定,醫(yī)生既可以開非專利藥,也可以開專利藥,在非專利藥品的療效通過生物等效性測試后,藥劑師可以用非專利藥替代專利藥,其目的是遏制醫(yī)生通過多開專利藥進(jìn)而從專利藥制造商那里索取回扣。

2.改革藥品定價(jià)機(jī)制

在實(shí)施醫(yī)藥分離制度初期,韓國規(guī)定納入國家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄的新藥的價(jià)格定在美國和英國等7個(gè)西方發(fā)達(dá)國家的平均水平上,其具體的定價(jià)公式是:創(chuàng)新性新藥的價(jià)格等于平均制造成本(定價(jià)的65%)加上增值稅和經(jīng)銷商的利潤;而非創(chuàng)新藥品的價(jià)格等于類似國產(chǎn)藥或與前述7國相同或類似藥物的平均價(jià)格。上述定價(jià)機(jī)制雖然執(zhí)行起來較為簡便,但也存在明顯的缺陷,即很難從藥品的療效、低價(jià)等方面區(qū)分創(chuàng)新藥與非創(chuàng)新藥;同時(shí),這一定價(jià)機(jī)制往往導(dǎo)致藥價(jià)定得過高,因?yàn)樗巸r(jià)的制定依據(jù)是富裕國家的掛牌價(jià)格而不是實(shí)際價(jià)格,因此2000年韓國實(shí)施醫(yī)藥分離改革之后,該國的藥品支出還在繼續(xù)快速增長。為了控制藥品支出,韓國政府于2006年5月決定引進(jìn)價(jià)格談判制度,其主要做法是:韓國國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為買家,與藥品制造商就藥價(jià)進(jìn)行討價(jià)還價(jià),而不是依據(jù)原定的公式定價(jià)。在議價(jià)過程中,韓國國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司會綜合考慮市場的規(guī)模、藥品的替代性等因素對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響,同時(shí)還會考慮已消費(fèi)的或即將消費(fèi)的藥品量。當(dāng)某種藥品被列入國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司的采購表,該藥品制造商需要及時(shí)呈報(bào)他們的預(yù)計(jì)銷量。如果藥品實(shí)際銷量遠(yuǎn)大于預(yù)計(jì)銷量,該藥品的制造商則被要求降低該藥品的銷售價(jià)格。另外,在新的定價(jià)方案下,藥品一旦專利到期,就會以非專利藥身份進(jìn)入市場,其價(jià)格會降到以前水平的80%。第1類非專利藥價(jià)格設(shè)定在之前原創(chuàng)藥價(jià)格的85%或68%,第2—5類非專利藥的價(jià)格設(shè)定在第1類非專利藥價(jià)格的85%?？傊?新藥品定價(jià)機(jī)制的實(shí)行強(qiáng)化了韓國國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司在醫(yī)藥政策方面的主導(dǎo)作用。

3.關(guān)閉醫(yī)院門診藥房

一般來說,出于歷史文化傳統(tǒng)和便利性等方面的考慮,如果門診病人可以選擇在醫(yī)院門診藥房或零售藥房配藥,他們中的多數(shù)會選擇前者,因?yàn)槟菢痈奖阋恍?而且零售藥房是否有處方藥也不確定。這樣一來,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的扭曲狀況就會進(jìn)一步惡化,也給醫(yī)生誘導(dǎo)患者的需求行為提供了可乘之機(jī)。為徹底解決醫(yī)藥不分問題,韓國政府要求所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房必須按期關(guān)閉。同時(shí),作為對醫(yī)生關(guān)閉門診藥房的補(bǔ)償措施,韓國政府規(guī)定醫(yī)生可收取處方費(fèi)(2001年廢止)。為抵制政府的醫(yī)藥分離行為,韓國醫(yī)學(xué)協(xié)會為政府關(guān)閉醫(yī)院門診藥房的行為進(jìn)行了攻勢強(qiáng)大的游說。同時(shí),醫(yī)院門診藥房問題第一次使此前曾是盟友的韓國醫(yī)學(xué)協(xié)會與醫(yī)院協(xié)會之間產(chǎn)生了沖突。另外,韓國政府對部分門診使用的可注射藥物也實(shí)施了醫(yī)藥分離改革。

4.啟用肯定列表制度和經(jīng)濟(jì)評估機(jī)制

在實(shí)施醫(yī)藥分離改革前,韓國醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品報(bào)銷范圍基于否定列表制度,結(jié)果導(dǎo)致可以報(bào)銷的藥物太多。據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2006年1月,已報(bào)銷的藥物已達(dá)21 740種。為了控制藥品支出,韓國政府決定引入報(bào)銷藥品的肯定列表制度,用經(jīng)濟(jì)評估的方式確定哪些藥物可以由醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷。為了進(jìn)入報(bào)銷列表,藥品制造商需要向國家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)呈報(bào)經(jīng)濟(jì)評估數(shù)據(jù)。由于上述制度的實(shí)施強(qiáng)化了制藥企業(yè)之間的競爭,出于維護(hù)自身利益的考慮,許多制藥企業(yè)指責(zé)肯定列表制度的推行為單一買家(國家醫(yī)療保險(xiǎn))濫用市場提供了可能。甚至一些韓國制藥商擔(dān)心,那些沒有進(jìn)入報(bào)銷列表的藥物將不得不退出市場,而且這項(xiàng)新政策的實(shí)施使許多藥品面臨著被報(bào)銷列表除名的威脅,因而可能會被用來迫使藥品降價(jià)。而跨國制藥商認(rèn)為,基于經(jīng)濟(jì)評估的肯定列表制度的實(shí)施將對韓國創(chuàng)新藥物的發(fā)展和引進(jìn)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響,因?yàn)檫@一政策僅有利于韓國引進(jìn)國外價(jià)格相對便宜但治療效果不佳的藥物。

5.實(shí)施基于DRG的支付制度改革計(jì)劃

在實(shí)施醫(yī)藥分離改革前,韓國的醫(yī)療保障體系對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償大多實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償制度,結(jié)果導(dǎo)致韓國的醫(yī)療服務(wù)市場上的供方誘導(dǎo)需求問題比較嚴(yán)重。為了扭轉(zhuǎn)這一困局,在2000年的醫(yī)藥分離改革中,韓國政府計(jì)劃將基于診斷關(guān)聯(lián)群(DRG)的支付制度推廣至所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在該計(jì)劃被實(shí)施前,政府針對基于DRG的支付制度進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供者自愿參加的試點(diǎn)工作,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該支付制度在縮小醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量方面顯示出積極的效果,因此該項(xiàng)制度被計(jì)劃推廣至提供選定的診斷服務(wù)的所有醫(yī)療衛(wèi)生人員和機(jī)構(gòu)。但是,該項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施遭到了醫(yī)生的極力反對。反對藥品改革的罷工增加了醫(yī)生的政治談判能力,從而使得他們主導(dǎo)了支付制度改革的過程,最終醫(yī)生成功地推翻了政府試圖把基于DRG的支付制度推廣至所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃。

三、韓國醫(yī)藥分離改革的效果

韓國自2000年7月實(shí)施醫(yī)藥分離改革以來曾出現(xiàn)一些問題,如實(shí)行醫(yī)藥分離改革后的第1年韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重赤字而瀕臨破產(chǎn)。韓國保健福利部2001年3月中旬發(fā)表的統(tǒng)計(jì)顯示,“韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)赤字自2000年11月份以來急劇增加,至3月中旬已經(jīng)達(dá)到3.9萬億韓元(約合30億美元)。但這種局面很快得到逆轉(zhuǎn),按照綜合對策提出的目標(biāo),估計(jì)到2005年方可實(shí)現(xiàn)基本收支平衡”[3]。另外,韓國的醫(yī)藥分離改革由于觸動(dòng)了以醫(yī)生為代表的醫(yī)療服務(wù)提供者的利益,因而遭到韓國醫(yī)生和藥劑師的多次罷工威脅。

盡管韓國的醫(yī)藥分離改革在改革初期遇到許多問題,但是韓國政府在治理“以藥養(yǎng)醫(yī)”及遏止醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出增長過快方面還是取得了顯著成效。根據(jù)韓國衛(wèi)生和社會事務(wù)研究所2002年的有關(guān)報(bào)告,韓國的醫(yī)藥分離改革對該國的藥品使用產(chǎn)生了顯著影響(見表1[4])?！翱偟膩砜?韓國的醫(yī)藥分離改革是成功的,帶來了一些利益,盡管比預(yù)期的要少”[1](P142)。

四、韓國醫(yī)藥分離改革對我國醫(yī)藥分離改革的啟示

中韓兩國盡管社會制度不同,但是由于兩國的歷史與文化極為相似,并且在醫(yī)療保障體制改革方面面臨著許多相同的問題,因此,與西方國家相比,有借鑒意義。概括起來講,韓國的醫(yī)藥分離改革在以下幾方面值得我們借鑒與反思。

表1 韓國實(shí)施醫(yī)藥分離改革后醫(yī)生處方行為的變化

1.激進(jìn)式制度變遷模式是醫(yī)藥分離改革成功的決定性因素

1998年,上任伊始的韓國總統(tǒng)金大中遭遇亞洲金融危機(jī)的嚴(yán)峻考驗(yàn),韓國經(jīng)濟(jì)一度陷入困境。面對危機(jī),金大中果斷地對包括醫(yī)藥衛(wèi)生政策在內(nèi)的韓國的社會、經(jīng)濟(jì)政策進(jìn)行了激進(jìn)式改革。這種激進(jìn)式改革以終極預(yù)期目標(biāo)為參照系數(shù),采取迅速而果斷、一步到位安排預(yù)期制度的方式,“破”與“立”同時(shí)進(jìn)行。[5]這種激進(jìn)式改革具有以下優(yōu)點(diǎn):一是減少不必要的爭論;二是減少變遷成本累積的風(fēng)險(xiǎn);三是急需的核心制度能較快到位。韓國的醫(yī)藥分離制度改革歷程充分體現(xiàn)了上述優(yōu)點(diǎn),如從該國2000年7月1日提出改革方案到2000年8月在全國范圍內(nèi)正式實(shí)施醫(yī)藥分離制度僅用了1個(gè)月的時(shí)間,效率之高世界罕見。另外,為了確保改革的順利開展,韓國政府規(guī)定,對于不執(zhí)行醫(yī)藥分離制度的醫(yī)院和醫(yī)生,將依法暫停、取消醫(yī)療資格,甚至處以1年以下有期徒刑。雖然在強(qiáng)力推行醫(yī)藥分離制度的過程中,韓國一度出現(xiàn)了個(gè)別醫(yī)院的工作人員罷工、罷醫(yī)的現(xiàn)象,但最終韓國政府還是將醫(yī)藥分離制度推行開來,使公眾從藥價(jià)下降中深深受益。[6]可以說,韓國的醫(yī)療改革之所以取得成功,很大程度上得益于采取了激進(jìn)式的制度變遷模式,因?yàn)榧鹊美婕瘓F(tuán)是改革的最大阻力,如果不加快推進(jìn)改革,利益格局一旦固化和膨脹,就會形成巨大的社會鉗制力[7],從而導(dǎo)致改革難以推行。韓國政府醫(yī)藥分離改革的經(jīng)驗(yàn)告訴我們,“實(shí)行醫(yī)藥分離制度是原則問題,是大勢所趨,不可動(dòng)搖,有待完善的地方應(yīng)在今后的實(shí)施過程中逐步完善,而不能等待什么都完善了才實(shí)行”[8]。

我國早在2000年由國務(wù)院體改辦牽頭并起草的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中已經(jīng)提出實(shí)行醫(yī)藥分離改革,從而開啟了我國漸進(jìn)式醫(yī)藥分離改革的進(jìn)程。反觀中國10年來的醫(yī)藥分離改革歷程,不難發(fā)現(xiàn)它如同一次歷經(jīng)10年的長征,為了在困難中繼續(xù)前行不止一次作戰(zhàn)略調(diào)整,盡管每次的調(diào)整在當(dāng)時(shí)看來都具有一定的合理性,但殊不知,我們的醫(yī)藥分離改革方案在一次次的調(diào)整中已成“打了許多補(bǔ)丁的新衣服”,讓人看不出個(gè)究竟來。從歷史學(xué)的視角來看,我們的醫(yī)藥分離改革一不小心掉進(jìn)了所謂的“錢穆制度陷阱”——“一個(gè)制度出了毛病,再定一個(gè)制度來防止它。相沿日久,一天天地繁密化,于是有些變成了病上加病。越來越繁密的制度積累,往往造成前后矛盾。這樣,制度越繁密越容易生歧義,越容易出漏洞,越容易失去效率”[9]。為了讓中國的醫(yī)藥分離改革進(jìn)程跳出“錢穆制度陷阱”,從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講,必須擺脫對以往在中國的宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程中慣用的漸進(jìn)式改革思維定勢的依賴,因?yàn)楸M管這種改革思路的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的,但其缺點(diǎn)也是致命的:一是這種“摸著石頭過河”、“先試點(diǎn)后推廣”的改革思路缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì),容易錯(cuò)過改革的最佳時(shí)機(jī);二是容易出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)上所說的“合成的謬誤”。而以上兩點(diǎn)在我國的醫(yī)藥分離改革進(jìn)程中體現(xiàn)得尤為典型,主要表現(xiàn)為在醫(yī)藥分離改革進(jìn)程中“醫(yī)藥分離改革試點(diǎn)”泛濫,結(jié)果使得我國的醫(yī)藥分離改革往往因?yàn)榛忌狭恕霸圏c(diǎn)病”而被擠入“錢穆制度陷阱”無法自拔?！皬目傮w上講,改革是不成功的”是對我國長期堅(jiān)持漸進(jìn)式醫(yī)藥分離改革思路失敗的總結(jié)。[10]

2.確保醫(yī)生合理的利益訴求是醫(yī)藥分離改革成功的前提

醫(yī)生是一切醫(yī)療費(fèi)用的策源地,因此約束醫(yī)生行為是解決醫(yī)療費(fèi)用過高問題的關(guān)鍵。[11]顯然,韓國醫(yī)藥分離政策的實(shí)施使得醫(yī)生階層的利益受到損害,因此該項(xiàng)政策在實(shí)施過程中必然受到醫(yī)生的阻撓與沖擊。為了化解這一難題,韓國政府在實(shí)行醫(yī)藥分離改革過程中增加了一些旨在保護(hù)醫(yī)生階層利益的措施來緩解醫(yī)生對醫(yī)藥分離改革的抵觸:對醫(yī)生增加了“處方費(fèi)”這一項(xiàng)目(2001年取消);大幅度地增加了醫(yī)療費(fèi)并承諾逐步提高,如從2001年7月至2005年1月,醫(yī)療費(fèi)提高5次,比改革前提高了44%;同時(shí)規(guī)定社會零售藥房只能銷售非處方藥和由醫(yī)師開具處方的處方藥,不能銷售沒有醫(yī)師處方的處方藥,并規(guī)定藥房不能再給病人看病,因此醫(yī)院處方數(shù)量大增。這些措施在一定程度上彌補(bǔ)了實(shí)施醫(yī)藥分離給醫(yī)生帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

任何改革的本質(zhì)都是一種利益的再分配,不解決利益分配問題便無法推進(jìn)醫(yī)療體制改革。[12]因此,要解決我國當(dāng)前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題、切斷醫(yī)生與藥品的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系而又不影響多年來已經(jīng)形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平,就必須給予醫(yī)生適當(dāng)?shù)睦嫜a(bǔ)償,激發(fā)醫(yī)生在醫(yī)療費(fèi)用控制方面的積極性。來自韓國的經(jīng)驗(yàn)表明,即使在已經(jīng)實(shí)施醫(yī)藥分離的國家,醫(yī)生在藥品選擇中仍然發(fā)揮著關(guān)鍵作用。我國是世界上不合理用藥最嚴(yán)重的國家之一,一個(gè)重要的原因就是藥品回扣泛濫,其根源之一是醫(yī)生的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值長期偏低,由于不能通過合法的收入實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值,很多醫(yī)生通過開大處方和牟取藥品回扣得到補(bǔ)償,由此造成的國家資產(chǎn)流失每年高達(dá)7.7億元。[13]因此,為了控制醫(yī)療費(fèi)用上升過快的趨勢,在實(shí)施醫(yī)藥分離改革的同時(shí),必須對醫(yī)生實(shí)施適度的財(cái)政補(bǔ)貼制度,否則政府會陷入醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂“打鼴鼠效應(yīng)”的怪圈:如果僅僅簡單地抑制某些部門(如住院部)醫(yī)療費(fèi)用的增長率,結(jié)果可能導(dǎo)致其他部門(如門診部)醫(yī)療費(fèi)用的急速增長;如果再敲打門診部,又會引起護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的高漲……這樣一來,就像打鼴鼠游戲一樣,按下一個(gè)另一個(gè)又冒出來,這種狀態(tài)持續(xù)下去,無法帶來效率的提高。[14](P13)許多國家在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的實(shí)踐證明了上述問題的存在。因此,在我國的醫(yī)藥分離改革進(jìn)程中必須使醫(yī)生階層合理的利益訴求得到保障。例如,政府可以考慮對所有零售藥房包括從門診中分離出來的零售藥房增加稅收,用于補(bǔ)償醫(yī)院;醫(yī)院也可向藥店收取房租,用于醫(yī)院的發(fā)展;更重要的是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。據(jù)測算,當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的總水平提高20%左右,就可彌補(bǔ)因?qū)嵤┽t(yī)藥分離改革給醫(yī)生階層帶來的損失。總之,確保醫(yī)生合理的利益訴求是醫(yī)藥分離改革成功的前提之一。

3.正確認(rèn)識醫(yī)藥分離的作用是醫(yī)藥分離改革成功的關(guān)鍵

關(guān)于醫(yī)藥是否應(yīng)該分離的問題,當(dāng)前學(xué)界存在較大分歧。如斯坦福大學(xué)的翁笙和曾指出,從概念上講,醫(yī)藥分離還是醫(yī)藥合一難以判斷孰優(yōu)孰劣,因?yàn)獒t(yī)藥合一能夠減少與病人看病相關(guān)的成本,但同時(shí)增大了供方誘導(dǎo)需求的可能;而醫(yī)藥分離提供了診療方與治療方之間的監(jiān)督,但是加大了與病人看病相關(guān)的成本。[1](P140)而哈佛大學(xué)的蕭慶倫認(rèn)為,在控制成本方面,把供方作為管制對象(例如實(shí)行醫(yī)藥分離)的做法更為有效,成功的可能性更高。[14](P165)韓國的醫(yī)藥分離改革實(shí)踐佐證了蕭慶倫的觀點(diǎn),即醫(yī)藥分離是降低醫(yī)藥費(fèi)用特別是降低藥物濫用的正確方向,而韓國媒體也普遍認(rèn)為韓國現(xiàn)在已經(jīng)不可能取消這一做法而回到老路上去。

與韓國實(shí)施醫(yī)藥分離改革前的狀況一樣,當(dāng)前我國面臨著十分嚴(yán)重的醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快和藥物濫用問題,尤其值得注意的是,我國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超級細(xì)菌。有專家表示,超級耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)讓人們正視這樣一個(gè)現(xiàn)實(shí)——中國已經(jīng)是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國家之一。[15]韓國的實(shí)踐證明,實(shí)行醫(yī)藥分離制度改革能夠有效抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快和藥物濫用問題。統(tǒng)計(jì)資料顯示,韓國的醫(yī)藥分離改革對該國的藥品使用特別是抗生素的使用產(chǎn)生了關(guān)鍵的影響(見表1)。盡管醫(yī)藥分離并非控制藥品支出的萬全之策,但實(shí)施醫(yī)藥分離改革應(yīng)是解決我國當(dāng)前醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的現(xiàn)實(shí)對策之一。

4.充分發(fā)揮公眾的作用是醫(yī)藥分離改革成功的保障

若想確保某項(xiàng)公共政策成功實(shí)施,必須使得各個(gè)利益集團(tuán)特別是社會公眾能夠參與政策的制定過程。韓國的醫(yī)藥分離改革充分證明了這一點(diǎn)。在韓國的威權(quán)政治體制下,盡管公眾對醫(yī)藥分離改革的關(guān)注度往往比不上他們對政治、民主及整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r的關(guān)注度,但是韓國政治環(huán)境的變化和政策制定過程的民主化使得市民團(tuán)體可以參與醫(yī)藥分離改革進(jìn)程,從而在相當(dāng)程度上制衡了醫(yī)學(xué)界對醫(yī)藥分離改革的支配性影響,使得政府得以迅速確定了改革日程并制定了藥品政策,抑制了醫(yī)生階層利用其集團(tuán)優(yōu)勢阻撓醫(yī)藥分離改革方案的實(shí)施。韓國從1998年起就開始進(jìn)行醫(yī)藥分離的籌備工作,保健福祉部為此召開了有關(guān)會議,廣泛征求有關(guān)醫(yī)藥團(tuán)體、社會團(tuán)體和學(xué)界代表的意見,以制定醫(yī)藥分離的實(shí)行方案。[8]這也使改革派市民團(tuán)體有可能參與醫(yī)療政策制定過程并在醫(yī)療改革的進(jìn)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用?？梢?充分發(fā)揮公眾在醫(yī)藥分離改革中的作用是醫(yī)藥分離改革成功的保障。

與韓國讓公眾廣泛參與醫(yī)藥分離改革進(jìn)程的做法不同,我國的醫(yī)療體制改革沒有充分發(fā)揮公眾的作用。反觀我國的醫(yī)藥管理體制改革進(jìn)程不難發(fā)現(xiàn),關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生改革的爭論與實(shí)踐方面的參加者主要是相關(guān)的專家、學(xué)者以及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)人士,而公眾在相當(dāng)程度上被忽視了。在既定受益群體沒有真正參與醫(yī)藥分離體制改革進(jìn)程的情況下,各個(gè)利益集團(tuán)之間并未形成有效的利益制衡與利益分享機(jī)制,由政府主導(dǎo)的醫(yī)藥分離改革往往陷入制度性腐敗的困境而難以保障公眾的利益。因?yàn)橹灰嬖卺t(yī)療衛(wèi)生政策的壟斷性供給,“在非民主監(jiān)督法制條件下,就永遠(yuǎn)也無法限制尋租的出現(xiàn)——政府或政府的執(zhí)行部門一定會用各種手段與政策博弈而找到對自身利益最大化、將公共資源轉(zhuǎn)換成個(gè)人利益或部門利益的空隙”[16]。針對上述問題,蔡江南[12]曾指出,在當(dāng)前我國的醫(yī)藥管理體制下,獲益方主要包括兩個(gè)利益集團(tuán),一是政府衛(wèi)生主管部門,一是大型三級公立醫(yī)院,二者形成了一種互相需要、互相支持的利益鏈,這對我國的醫(yī)藥分離改革形成了實(shí)質(zhì)上的阻礙,結(jié)果導(dǎo)致旨在消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的醫(yī)藥分離改革遲遲沒有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。我國一些醫(yī)藥分離改革試點(diǎn)失敗的案例證明了上述觀點(diǎn)。[6]因此,為了確保醫(yī)藥分離改革成功實(shí)施,我國政府應(yīng)當(dāng)且必須將公眾納入醫(yī)藥分離改革的進(jìn)程中。

5.以關(guān)鍵人物為引擎是醫(yī)藥分離改革成功的推動(dòng)因素

韓國的醫(yī)藥分離改革之所以成功,除上述4個(gè)因素外,還有很重要的一點(diǎn)是韓國以實(shí)施醫(yī)藥分離改革的關(guān)鍵人物作為引擎,即1998—2003年間任韓國總統(tǒng)的金大中。面對醫(yī)藥分離改革這樣的政治難題,金大中有充分的準(zhǔn)備,能夠運(yùn)用恰當(dāng)?shù)恼尾呗匀?shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。正是在金大中任總統(tǒng)期間,韓國政府力排各種艱難險(xiǎn)阻,積極推動(dòng)醫(yī)藥分離改革的實(shí)施并取得了巨大成功。世界醫(yī)療保障發(fā)展史也表明,一國的醫(yī)療保障變革需要關(guān)鍵人物來推動(dòng),如德國的俾斯麥、英國的貝弗里奇、新加坡的吳慶瑞以及現(xiàn)任美國總統(tǒng)奧巴馬等,這些醫(yī)療保障改革派都曾經(jīng)或正在對所在國家的醫(yī)療保障事業(yè)做出巨大的貢獻(xiàn)。我國醫(yī)療保障改革與完善急需這樣的關(guān)鍵人物來推動(dòng)。

五、結(jié)語

中韓兩國在1990年代末幾乎同時(shí)啟動(dòng)了旨在解決日益上漲的醫(yī)藥費(fèi)用問題的醫(yī)藥分離改革計(jì)劃,韓國的醫(yī)藥分離改革總體上取得了成功,而我國的醫(yī)藥分離改革時(shí)至今日仍躑躅不前,個(gè)中原因應(yīng)引起我們的深刻反思。盡管韓國的醫(yī)藥分離改革還存在一些問題,但其制度變遷模式選擇、妥善解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利益訴求問題以及充分發(fā)揮公眾的作用等措施保證了改革的成功。當(dāng)前,我國正在掀起包括醫(yī)藥分離改革在內(nèi)的新一輪醫(yī)療體制改革熱潮,借鑒包括韓國在內(nèi)的其他國家醫(yī)藥分離改革的成功經(jīng)驗(yàn),有助于我國的醫(yī)療體制改革順利進(jìn)行。

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