李 蓉 ,張朕華 ,曹 磊,郭月芳 ,盛雨辰 ,閔,梅其炳,夏玉葉
(#1.上海醫(yī)藥工業(yè)研究院,上海市200437;2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部放射醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院,蘇州市 215123)
薯蕷皂苷片治療高脂血癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Δ
李 蓉1*,張朕華1,曹 磊2,郭月芳1,盛雨辰1,閔1,梅其炳1,夏玉葉1
(#1.上海醫(yī)藥工業(yè)研究院,上海市200437;2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部放射醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院,蘇州市 215123)
目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)薯蕷皂苷片(商品名:維奧欣)治療高脂血癥的有效性和安全性。方法:計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)和PubMed、MEDLINE、EMBASE、CNKI、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫(kù),并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn),篩選所有維奧欣治療高脂血癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由2名研究者獨(dú)立選擇試驗(yàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量、提取數(shù)據(jù),并交叉核對(duì)。使用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:共納入12個(gè)研究、1126例高脂血癥患者。Meta分析結(jié)果顯示,與他汀類(lèi)比較的合并結(jié)果分別為:TC[WMD-0.05,95%CI(-0.16,0.07),OR 0.86,95%CI(0.54,1.38)];TG[WMD 0.03,95%CI(-0.13,0.19),OR0.9,95%CI(0.57,1.41)];HDL-C[WMD 0.05,95%CI(-0.1,0.2),OR 0.98,95%CI(0.60,1.62)];LDL-C[WMD-0.26,95%CI(-0.58,0.07)];與其他陽(yáng)性藥物比較的合并結(jié)果分別為:TC[WMD-0.39,95%CI(-0.83,0.05),OR 2.18,95%CI(1.06,4.49)];TG[WMD-0.22,95%CI(-0.43,-0.01),OR 1.81,95%CI(0.88,3.73)];HDL-C[WMD 0.1,95%CI(-0.00,0.2),OR 0.81,95%CI(0.36,1.43)];LDL-C[WMD-0.63,95%CI(-1.6,0.35)]。短期服用維奧欣的不良反應(yīng)主要為胃部(上腹部)不適、輕微頭暈等。結(jié)論:本研究顯示,維奧欣可降低高脂血癥患者的TC、TG和LDL-C水平,升高HDL-C水平,其作用與他汀類(lèi)相似,而降低TC、TG的作用優(yōu)于其他陽(yáng)性藥物;短期服用未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng),安全性良好。但由于納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較低,尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)其療效。
薯蕷皂苷片;高脂血癥;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);系統(tǒng)評(píng)價(jià)
高脂血癥(hyperlipidemia)又稱(chēng)高脂蛋白血癥,是指由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中的一種或幾種脂質(zhì)高于正常,可表現(xiàn)為單純的高膽固醇血癥、單純的高甘油三脂血癥及高膽固醇血癥合并高甘油三脂血癥的混合型高脂血癥[1]。高脂血癥是冠心病、心肌梗死等的重要危險(xiǎn)因素[2]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的加重,心血管藥物的應(yīng)用日益廣泛,降脂藥物也不例外[3]。薯蕷皂苷片(維奧欣)系從秦嶺山區(qū)特有藥用植物穿山龍中提取的8種水溶性甾體皂苷精制而成的純中藥制劑,具有降血脂、抗血小板聚集、抗血栓形成、保護(hù)缺氧心肌細(xì)胞的作用[4]。其具有化學(xué)結(jié)構(gòu)明確、副作用少、口服吸收好、生物利用度高等特點(diǎn),臨床研究證實(shí)其具有較好的調(diào)脂作用,并與他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、脂必妥等調(diào)脂藥物進(jìn)行了比較[5~16]。本文旨在對(duì)維奧欣治療高脂血癥進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),試圖揭示其臨床調(diào)脂治療的有效性和安全性。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型:采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)或半RCT,無(wú)論是否使用盲法,語(yǔ)種不限。(2)研究對(duì)象:原發(fā)性高脂血癥患者,其總膽固醇(TC)>5.7mmol·L-1和(或)甘油三酯(TG)>1.7mmol·L-1,停用一切血脂調(diào)節(jié)劑并進(jìn)行飲食宣教2~4周后連續(xù)2次以上測(cè)得血脂異常者。(3)干預(yù)措施:亞組A:治療組采用口服維奧欣(東盛科技藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))治療;亞組B:對(duì)照組服用他汀類(lèi)或其他陽(yáng)性藥物(力平之、消心痛、脂必妥、地奧心血康膠囊等)。(4)結(jié)局指標(biāo):①臨床療效:采用2002年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[17]的指標(biāo),分為顯效、有效、無(wú)效;②血脂水平:TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);③安全性:包括理化檢查和不良事件(如胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等)。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有糖尿病、甲狀腺機(jī)能低下和腎病綜合征、肝膽疾患患者。(2)最近6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)史等病史者。(3)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分低于1分。(4)存在重復(fù)、一稿多投、與研究目的不一致、抄襲的文獻(xiàn)。(5)病例數(shù)少于30例,治療時(shí)間少于4周。
電子檢索:包括Cochrane圖書(shū)館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)、MEDLINE(1996-2010)、PubMed、EMBASE(1980-2010)、CNKI(1994-2010)、VIP(1978-2010)、CBM(1978-2010)。手工檢索:包括《中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化雜志》、《中華心血管雜志》、《中華內(nèi)科雜志》、《中成藥》、《臨床薈萃》等相關(guān)雜志以及重要會(huì)議論文集、學(xué)位論文匯編,追溯已獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索詞:薯蕷皂苷片、維奧欣、高脂血癥、血脂異常、血脂、胸痹、shuyuzaoganpian、weiaoxin、hyperlipidemia、dyslipidemia、blood lipid、blood fat等。
按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)(5.0.2版)對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[18],由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì),不同意見(jiàn)與第三方討論解決。若納入研究中有失訪或退出,則分析失訪原因,并進(jìn)行意向治療(ITT)分析。
采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示效應(yīng)量,區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間(CI)。連續(xù)變量結(jié)果采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)判斷各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性,當(dāng)P>0.1、I2<50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;當(dāng)P>0.1、I2>50%時(shí),則存在異質(zhì)性,需分析異質(zhì)性的來(lái)源,去除異質(zhì)性,如異質(zhì)性仍存在,則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。
共檢索到129篇文獻(xiàn),通過(guò)閱讀題目、摘要及全文后,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),排除121篇文獻(xiàn)。排除原因:(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn);(2)非RCT;(3)重復(fù)發(fā)表;(4)綜述;(5)原始文獻(xiàn)報(bào)道不清楚、無(wú)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT共12篇[5~16],均為中文文獻(xiàn)。納入的患者均為高脂血癥病例,共有1126例,其中試驗(yàn)組594例,對(duì)照組532例。
所納入的12項(xiàng)研究中,除2項(xiàng)[10,11]未描述,其余均自稱(chēng)為“隨機(jī)”對(duì)照試驗(yàn),但所有研究均未描述其隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及退出與失訪,4項(xiàng)研究[5,8,14,16]對(duì)基線(xiàn)可比進(jìn)行了描述,治療組和對(duì)照組間臨床情況具有良好的可比性。納入研究的基本特征見(jiàn)表1(表中:①=TC;②=TG;③=HDL-C;④=LDL-C;⑤=其他,即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、不良反應(yīng)等)。治療組給藥方法均為維奧欣160mg,每日3次;對(duì)照組給藥方法為力平之、消心痛、脂必妥、地奧心血康膠囊等,其劑量均為臨床用藥劑量。
表1 納入研究的基本特征Tab1 Characteristics of included literatures
2.3.1 降低TC作用 (1)降低TC有效率:5項(xiàng)RCT[5,6,8,14,16]報(bào)道了降低TC的有效率,其中2項(xiàng)[5,14]為維奧欣與他汀類(lèi)比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.78),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,合并結(jié)果為[OR 0.86,95%CI(0.29,2.54),P=0.78];另3個(gè)RCT[6,8,16]為與其他陽(yáng)性藥物比較,維奧欣降低TC有效率優(yōu)于力平之、脂必妥、復(fù)方丹參滴丸[OR 2.50,95%CI(1.27,4.93),P=0.008],見(jiàn)圖1。(2)血清 TC水平:11項(xiàng) RCT[5~7,9~16]報(bào)道了對(duì)血清 TC 水平影響的計(jì)量資料,其中3項(xiàng)[5,14~15]與他汀類(lèi)比較,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.90),以M-H法分析,合并結(jié)果[WMD 0.08,95%CI(-0.14,0.30),P=0.42]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)圖2。另8個(gè)[6,7,9~13,16]RCT為與其他陽(yáng)性藥物比較,具有臨床異質(zhì)性(P<0.01,I2=92%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示在降低血清TC水平方面,治療組優(yōu)于對(duì)照組[WMD-0.55,95%CI(-0.92,-0.18),P=0.004)],見(jiàn)圖3。
圖1 維奧欣降低TC有效率的Meta分析Fig1 Meta-analysisofeffective rate ofWeiaoxin in decreasing the level of TC
圖2 維奧欣與他汀類(lèi)比較降低TC水平的Meta分析Fig2 Meta-analysis of Weiaoxin versus statins in reducing the level of TC
圖3 維奧欣與其他陽(yáng)性藥物比較降低TC水平的Meta分析Fig3 Meta-analysis of Weiaoxin versus other positive drugs in reducing the level of TC
2.3.2 降低TG作用 (1)降低TG有效率:5項(xiàng)[5,6,8,14,16]RCT作了比較,其中2項(xiàng)[5,14]與他汀類(lèi)比較,各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.71),M-H法合并結(jié)果[OR 1.19,95%CI(0.46,3.04),P=0.72]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)圖4。另3項(xiàng)RCT[6,8,16]為與其他陽(yáng)性藥物比較,合并結(jié)果為[OR 1.81,95%CI(1.04,3.14),P=0.03],見(jiàn)圖 4。(2)血清TG水平:3項(xiàng)RCT[5,14~15]與他汀類(lèi)比較,合并結(jié)果為[WMD 0.04,95%CI(-0.15,0.22),P=0.68],見(jiàn)圖5。另8項(xiàng)[6,7,9~13,16]顯示維奧欣可顯著降低血清TG水平[WMD-0.54,95%CI(-0.62,-0.46),P<0.001],見(jiàn)圖5。
2.3.3 升高HDL-C作用 (1)升高HDL-C有效率:1項(xiàng)[14]研究結(jié)果表明,維奧欣與他汀類(lèi)相比,無(wú)療效差異[OR 1.33,95%CI(0.14,12.37),P=0.80]。另2項(xiàng)[6,16]RCT顯示維奧欣在升高HDL-C有效率方面與復(fù)方丹參滴丸、力平之無(wú)差異[OR 1.23,95%CI(0.62,2.47),P=0.55],見(jiàn)圖6。(2)血清HDL-C水平:維奧欣升高HDL-C水平作用與他汀類(lèi)[WMD 0.1,95%CI(-0.07,0.27),P=0.25]及其他陽(yáng)性藥物[WMD 0.16,95%CI(-0.00,0.32),P=0.05]均相似,見(jiàn)圖7。
圖4 維奧欣降低TG有效率的Meta分析Fig4 Meta-analysis of effective rate of Weiaoxin in reducing the level of TG
圖5 維奧欣降低TG水平的Meta分析Fig5 Meta-analysis of Weiaoxin in reducing the level of TG
圖6 維奧欣升高HDL-C有效率的Meta分析Fig6 Meta-analysis of effective rate of Weiaoxin in increasing the level of HDL-C
圖7 維奧欣升高HDL-C水平的Meta分析Fig7 Meta-analysis of Weiaoxin in increasing the level of HDL-C
2.3.4降低LDL-C作用 (1)降低LDL-C有效率:僅2項(xiàng)[5,8]RCT報(bào)道了維奧欣可降低LDL-C有效率,其中1項(xiàng)[5]為與辛伐他汀比較,有效率分別為63%、72%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另1項(xiàng)[8]為與脂必妥比較,有效率分別為88%、61%,2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。(2)血清LDL-C水平:2項(xiàng)[5,15]RCT報(bào)道與他汀類(lèi)比較,合并結(jié)果為[WMD-0.26,95%CI(-0.58,0.07),P=0.12],見(jiàn)圖8。另7項(xiàng)[7,9~13,16]合并結(jié)果顯示,維奧欣降低LDL-C水平的作用優(yōu)于其他陽(yáng)性藥物[WMD-0.49,95%CI(-0.85,-0.13),P=0.007],見(jiàn)圖9。
圖8 維奧欣與他汀類(lèi)比較降低LDL-C水平的Meta分析Fig 8Meta-analysis of Weiaoxin versus statins in reducing the level of LDL-C
圖9 維奧欣與其他陽(yáng)性藥物比較降低LDL-C水平的Meta分析Fig9 Meta-analysis of Weiaoxin versus other positive drugs in reducing the level of LDL-C
10項(xiàng)研究[5~7,9~11,13~16]報(bào)道了不良反應(yīng)情況,其中 6項(xiàng)RCT[7,9~11,13,15]描述維奧欣組未發(fā)生明顯不良反應(yīng),4項(xiàng)RCT[5,6,14,16]描述了維奧欣引起胃部(上腹部)不適、頭暈等輕微不良反應(yīng),未停藥及特殊處理,不影響繼續(xù)用藥,說(shuō)明維奧欣具有良好的安全性。
由于本文納入同一指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量較少,故未做“漏斗圖”分析。同時(shí),由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量均較低,無(wú)一項(xiàng)試驗(yàn)詳細(xì)描述盲法及分配隱藏,故未能進(jìn)行敏感性分析。
隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和民眾飲食結(jié)構(gòu)的變化,我國(guó)35~59歲高膽固醇的男性患者由20世紀(jì)80年代初的17.6%上升至90年代初的24.0%(P<0.05),1998年繼續(xù)上升至33.1%(P<0.05);女性由20世紀(jì)80年代初的19.2%上升至90年代初的27.1%(P<0.05),1998年繼續(xù)上升至31.7%(P<0.05),10年左右升高了1~3倍[19]。血清膽固醇的升高為動(dòng)脈粥樣硬化及其心腦血管事件的最重要危險(xiǎn)因素之一,尤其以LDL-C最為重要,所以應(yīng)積極預(yù)防和治療血脂異常[2]。目前調(diào)血脂藥物主要以化學(xué)藥物為主,但其作用單一,停藥后血脂指標(biāo)易反彈,且普遍存在胃腸道反應(yīng)、橫紋肌溶解及肝腎損害等不良反應(yīng),如果盲目應(yīng)用,不僅影響療效,還會(huì)因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而加重病情[20]。中藥作為中華民族的瑰寶,價(jià)格低廉、不良反應(yīng)輕微,在治療慢性疾病等方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。
本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,維奧欣降低高脂血癥患者TC、TG、LDL-C水平,升高HDL-C水平作用與他汀類(lèi)藥物相似,降低TC、TG、LDL-C的作用優(yōu)于其他陽(yáng)性藥物,且安全性良好。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究部分存在選擇性及發(fā)表性偏倚、樣本量較小,且未報(bào)告隨機(jī)分配方法及分配方案的隱藏,未使用盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)及報(bào)告退出和(或)失訪,均影響了納入研究結(jié)論的可靠性。同時(shí),由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究均為中文文獻(xiàn),且納入的研究對(duì)照藥物療程、劑量不一,各類(lèi)對(duì)照藥物和不同療程的研究數(shù)量均較少,因此本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果論證強(qiáng)度不高。調(diào)節(jié)血脂異常主要為了預(yù)防和治療冠心病及其并發(fā)癥,故一般需長(zhǎng)期用藥。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究?jī)H觀察了藥物對(duì)血脂水平的影響,若在測(cè)定血脂的同時(shí)選用動(dòng)脈粥樣硬化引起的心腦血管事件發(fā)生情況等終點(diǎn)指標(biāo),進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期的隨訪和安全性觀察,并在研究中采用嚴(yán)格的隨機(jī)分配方法,保證充分的分配隱藏,并采用盲法評(píng)價(jià)療效、控制患者失訪和(或)退出數(shù)達(dá)到最少,進(jìn)一步提高臨床研究質(zhì)量,則結(jié)果將具有更高的論證強(qiáng)度。此外,本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅報(bào)告了維奧欣對(duì)中國(guó)人群高脂血癥的調(diào)脂作用,研究結(jié)果對(duì)其他人種可能并不適用[21],今后可觀察對(duì)其他人群的調(diào)脂作用,以進(jìn)一步擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。
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Systematic Review of Dioscin Tablets in the Treatment of Hyperlipidemia
LI Rong,ZHANG Zhen-hua,GUO Yue-fang,SHENG Yu-chen,MIN Yang,MEI Qi-bing,XIA Yu-ye
(Shanghai Institute of Pharmaceutical Industry,Shanghai 200437,China)
CAO Lei
(School of Radiation Medicine and Public Health,Medical School of Soochow University,Suzhou 215123,China)
OBJECTIVE:To evaluate the effectiveness and safety of Dioscin tablets(trade name:Weiaoxin)in the treatment of hyperlipidemia.METHODS:Literatures were retrieved from Cochrane Library,PubMed,Medline,EMBASE,CNKI,VIP,CBM databases by computer and from relevant Chinese medical journals by hand.Randomized controlled trials about Weiaoxin in the treatment of hyperlipidemia were collected.Trial selection,quality evaluation and information extraction were performed according to including and excluding criteria by two analysts.Meta-analysis was conducted using RevMan 5.0software.RESULTS:12RCTs were included,involving 1126hyperlipidemia patients.Meta-analysis showed that results of Weiaoxin versus statins were:TC[WMD-0.05,95%CI(-0.16,0.07),OR 0.86,95%CI(0.54,1.38)];TG[WMD 0.03,95%CI(-0.13,0.19),OR0.9,95%CI(0.57,1.41)];HDL-C[WMD 0.05,95%CI(-0.1,0.2),OR 0.98,95%CI(0.60,1.62)];LDL-C[WMD-0.26,95%CI(-0.58,0.07)]respectively.Results of Weiaoxin versus other positive drugs were:TC[WMD-0.39,95%CI(-0.83,0.05),OR 2.18,95%CI(1.06,4.49)];TG[WMD-0.22,95%CI(-0.43,-0.01),OR 1.81,95%CI(0.88,3.73)];HDL-C[WMD 0.1,95%CI(-0.00,0.2),OR 0.81,95%CI(0.36,1.43)];LDL-C[WMD-0.63,95%CI(-1.6,0.35)].Adverse drug reaction:only several cases have slight gastrointestinal discomfort or dizziness after short-term treatment of Weiaoxin.CONCLUSION:Systematic review indicates that Weiaoxin can decrease the levels of TC,TG and LDL-C and increase the level of LDL-C in hyperlipidemia patients,which is similar to that of statins.Effect of Weiaoxin is superior to other positive drugs in decreasing the levels of TC and TG.No significant ADR has been found after short-term treatment,sound safety has been performed.However,due to the lower methodological quality of the included trials,more high-quality randomized controlled trials are required to evaluate therapeutic efficacy of Weiaoxin.
Dioscin tablets;Hyperlipidemia;Randomized controlled trials;Systematic review
R282.71;R931.71
C
1001-0408(2011)19-1806-05
Δ國(guó)家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專(zhuān)項(xiàng)課題(2009ZX09301-007)
*碩士研究生。研究方向:心血管藥理學(xué)。電話(huà):021-55514600-353。E-mail:lirong731@gmail.com
#通訊作者:研究員,碩士研究生導(dǎo)師。研究方向:心腦血管藥理學(xué)。E-mail:xiayuye2004@126.com
2011-01-17
2011-03-26)