宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠的臨床觀察

王淑俠 張翠榮 趙麗霞 陳云書 唐紅俠

(河北省遷安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 遷安 064400)

輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的一種，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)和破裂時，可引起腹腔內(nèi)嚴重出血，如搶救不及時，可危及母嬰的生命。輸卵管妊娠中有10%患者易再患輸卵管妊娠，50% ～60%的患者不孕［1］。對有生育要求的孕婦，在治療中保留輸卵管組織的完整性和恢復(fù)輸卵管的生理功能十分重要。目前藥物治療輸卵管妊娠多用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)，米非司酮也可用于輸卵管妊娠的治療。2009－01—2010－12，我們應(yīng)用宮腔鏡下輸卵管插管注射MTX聯(lián)合米非司酮口服治療輸卵管妊娠40例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例均為我院婦產(chǎn)科住院患者，年齡18～30歲，平均年齡26.5歲;其中首次妊娠34例，重復(fù)宮外孕6例(術(shù)中證實患側(cè)輸卵管已切除)。所有患者均要求保守治療。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］輸卵管妊娠診斷標準確診。

1.2.2 納入標準 ①輸卵管妊娠診斷明確;②B超附件包塊＜4 cm，未見原始胎心管搏動，宮內(nèi)未見孕囊;③無MTX禁忌證;④無宮腔鏡檢查禁忌證;⑤β－人絨毛膜促性腺激素(血β－HCG)值＜2 000 U/L;⑥無明顯內(nèi)出血。

1.3 治療方法 予宮腔鏡(德國STORZ公司，硬鏡型號5.0 mm=3F1)檢查宮腔全貌，找到患側(cè)輸卵管開口，將導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔插入宮腔，對準患側(cè)輸卵管開口，插入0.3～0.5 cm深度，由助手經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入少許稀釋亞甲藍液體(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字 H32024827)，證實導(dǎo)管在輸卵管內(nèi)，然后緩慢注入用注射用水2 mL溶解好的MTX 50 mg(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20054692)，同時觀察有無藥液返流，再推注1 mL 0.9%氯化鈉注射液后停留5 min，拔出插管，取出宮腔鏡，抬高臀部仰臥30 min。術(shù)后當(dāng)日即口服米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950003)50 mg，每日2次，連服5 d。

1.4 療程 5 d為1療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

1.5 觀察指標 觀察治療前后血β－HCG值及妊娠包塊直徑大小，采用日本阿洛卡公司生產(chǎn)的阿洛卡SSD－1000超聲儀檢測治療前后妊娠包塊大小。

1.6 療效標準 參照《實用婦產(chǎn)科診療規(guī)范》［3］。治愈:①臨床癥狀、體征消失;②血B－HCG下降至＜100 U/L，出院隨訪降至正常;③B超檢查包塊縮小或消失。失敗:①在保守治療過程中出現(xiàn)輸卵管破裂、腹腔內(nèi)出血而急診手術(shù)者;②治療后血B－HCG下降＜15%;③B超附件包塊＞5 cm，不縮小或增大者。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組40例中，治愈37例，失敗3例，治愈率92.50%。

2.2 治療前后包塊大小及血β－HCG值變化比較 見表1。

表1 治療前后包塊大小及血β－HCG值變化比較±s

表1 治療前后包塊大小及血β－HCG值變化比較±s

術(shù)前與術(shù)后比較，*P ＜0.01

包塊大小(cm) 血β－HCG值(U/L)治療前3.03±0.59 1561.69±237.51治療后 0.76±0.73* 62.75±27.64*

由表1可見，治療后包塊大小和血β－HCG值明顯下降(P＜0.01)，宮腔鏡下輸卵管插管注射MTX聯(lián)合米非司酮口服治療輸卵管妊娠具有很好的臨床療效。

2.3 不良反應(yīng) 17例用藥后3～7 d出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，2～3 d后自行消失。

3 討論

近年來輸卵管妊娠發(fā)病率不斷升高，隨著血β－HCG、孕酮測定敏感性的提高、陰道超聲廣泛應(yīng)用和腹腔鏡技術(shù)的成熟，80%的輸卵管妊娠可以在未破裂前得到診斷，目前趨向保守治療［4］。藥物保守治療可以不同程度地保留輸卵管功能，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于身體康復(fù)。對于曾患輸卵管疾病而已被切除一側(cè)輸卵管的年輕患者，更迫切要求保留生育功能。

MTX是一種較安全的抗代謝藥，是葉酸拮抗劑，可抑制細胞內(nèi)DNA合成，而抑制滋養(yǎng)細胞的生長，導(dǎo)致滋養(yǎng)細胞死亡。即使多次給藥對輸卵管組織也無破壞，治療后通暢率75%［5］。宮腔鏡下注射MTX治療輸卵管妊娠患者屬局部直接用藥，藥物直接接觸胚胎組織，使絨毛迅速變性、壞死，阻止絨毛繼續(xù)生長，不致穿破輸卵管壁引起內(nèi)出血，而且還能使妊娠組織完全溶解，不損傷輸卵管的管壁，復(fù)通率高。米非司酮則是一種甾體結(jié)構(gòu)的抗孕激素藥物，為孕酮拮抗劑，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭受體，產(chǎn)生較強抗孕激素作用，且具有一定非競爭性抗雌激素作用。使絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，導(dǎo)致促黃體生成激素下降，黃體萎縮。導(dǎo)致胚胎死亡及體內(nèi)β－HCT水平下降。此外米非司酮可誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織細胞凋亡的發(fā)生［6］。兩藥合用更能有效抑制滋養(yǎng)層細胞增長，促進絨毛變性壞死，從而縮短治療時間，可減少MTX用量，減少毒性反應(yīng)，使患者更易接受。避免了手術(shù)疤痕及與周圍組織的粘連。注意施術(shù)時膨?qū)m壓力控制在100～150 mm Hg，膨?qū)m流量在400 mL/min以下，注藥速度要緩慢，時間約5 min左右，使藥液均勻分布在輸卵管的病灶周圍。

臨床觀察結(jié)果表明，宮腔鏡下輸卵管插管注射MTX聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠成功率高，不良反應(yīng)少，值得推廣。

［1］王淑貞.實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:194－195.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:108.

［3］王淑玉.實用婦產(chǎn)科診療規(guī)范［M］.11版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002:151.

［4］岳曉燕.輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(3):149－151.

［5］Ego A，Subtil D，Cosson M，et al.Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy［J］.Fertil Steril.2001，75(3):560－566.

［6］席娜，劉宏偉，許良智，等.三苯氧胺聯(lián)合米非司酮藥物流產(chǎn)對早孕絨毛細胞凋亡及調(diào)控基因的影響［J］.生殖與避孕，2005，25(11):696－699.