蘇 芳,謝景華,孟慶翔
(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣東 廣州 510180)
過(guò)敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,是一種氣道的慢性炎癥疾病,接觸的過(guò)敏原如室內(nèi)塵螨、動(dòng)物的皮毛、蟑螂、花粉、霉菌等是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[1]。1911年,英國(guó)的 Noon和 Freeman應(yīng)用變應(yīng)原特異性治療枯草熱和過(guò)敏性鼻炎獲得成功,開(kāi)創(chuàng)了脫敏療法的先例,至今脫敏治療已有百年歷史。1998年世界衛(wèi)生組織指導(dǎo)性文件及2001年WHO發(fā)布了關(guān)于過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響(allergic rhinitis and its impact on asthma,ARIA)均說(shuō)明,只有使用標(biāo)準(zhǔn)化脫敏疫苗治療過(guò)敏性鼻炎及哮喘,其效果安全性可得以肯定[2]。免疫治療分為注射特異性免疫治療與局部免疫治療。局部免疫中舌下特異性免疫治療是近年世界衛(wèi)生組織提倡的針對(duì)變應(yīng)鼻炎的新療法,塵螨是引起過(guò)敏性疾病最重要的常年性變應(yīng)原,本研究采用舌下粉塵螨疫苗治療過(guò)敏性鼻炎。注射免疫治療根據(jù)患者具體情況有時(shí)需要做出劑量調(diào)整,從而達(dá)到最佳治療效果,而舌下含服免疫治療是否需要個(gè)體化劑量治療,我們臨床對(duì)104例患者進(jìn)行1年的舌下含服免疫治療,并對(duì)其療效、起效時(shí)間、療效穩(wěn)定時(shí)間進(jìn)行觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料:104例為2008年4月至2009年4月在我科確診的塵螨過(guò)敏的變應(yīng)性鼻炎患者。其中男58例,女46例,年齡4-55歲,平均31.5歲;均常年發(fā)病,具有典型的變應(yīng)性鼻炎癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)推薦的常年性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004年蘭州會(huì)議修訂)[3]。過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性(++-++++)、血清總IgE陽(yáng)性,血清塵螨特異性抗體為陽(yáng)性。
1.2 治療方法:將入組的患者分為兩組,藥物治療組52例,舌下含服組52例。藥物治療組服用抗過(guò)敏藥物及鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑,有癥狀時(shí)系統(tǒng)用藥,無(wú)癥狀不用藥。舌下含服組:每日固定時(shí)間舌下含服粉塵螨疫苗。舌下含服粉塵疫苗采用浙江我武生物科技公司生產(chǎn)的粉塵螨滴劑。粉塵螨滴劑是從粉塵螨代謝產(chǎn)物中提取的變應(yīng)原活性蛋白,是標(biāo)準(zhǔn)化的舌下螨變應(yīng)原制劑[4]。分為1、2、3、4、5 號(hào),濃度逐步遞增,對(duì)變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行舌下含服免疫治療,治療過(guò)程分為遞增期與維持期,遞增期治療共5周,每日舌下含服一次,第一周使用1號(hào),第二周使用2號(hào),第三周使用3號(hào),第四、五周使用4號(hào),第6周使用5號(hào),第8周進(jìn)入維持期,維持期使用5號(hào)。
我們對(duì)效果不理想或效果不穩(wěn)定的患者進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整,個(gè)體化劑量調(diào)整從遞增期后開(kāi)始。初步方案:減少劑量或濃度,無(wú)論兒童或成人,若在初期治療時(shí)前一階段效果好,但增加至高濃度劑量時(shí)療效反而下降,則可考慮減少劑量或濃度治療,每一遞減量觀察期為2周。增加劑量,無(wú)論兒童或成人,若在初期治療療效一直不佳,且無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn),則可考慮增加劑量或濃度治療,每一遞增量觀察期為2周。濃度增加或減少均以患者癥狀改善為準(zhǔn),調(diào)整到最適劑量后,最少維持3個(gè)月。
1.3 療效評(píng)定:療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) :以治療前后患者的癥狀及體征變化,參照過(guò)敏性鼻炎診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)記分。劑量調(diào)整后評(píng)價(jià)指標(biāo):①癥狀得分:至少較調(diào)整前減低30%。②主觀評(píng)價(jià):調(diào)整劑量后較調(diào)整前鼻部癥狀感覺(jué)(主觀評(píng)價(jià):明顯好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn),稍好轉(zhuǎn),無(wú)明顯變化,癥狀加重)。劑量調(diào)整結(jié)束點(diǎn):患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn),但再增/減劑量無(wú)明顯變化或療效反而下降時(shí)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:兩組的癥狀和體征記分的比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組過(guò)敏性鼻炎舌下免疫治療及藥物治療6個(gè)月后的癥狀與體征評(píng)分結(jié)果,兩組治療后癥狀與體征均較治療前改善。舌下含服組優(yōu)于藥物治療組(t=-10.470,P <0.01),見(jiàn)表1。
表1 兩組治療6個(gè)月前后癥狀和體征評(píng)分(±s,分)
表1 兩組治療6個(gè)月前后癥狀和體征評(píng)分(±s,分)
兩組治療前后結(jié)果:t=1.483,P=0.1072,t=4.372 ,P=0.0261
組別 治療前 治療后 結(jié)果(同組比較)7.6 1 ±1.7 8 2.6 2 ±1.3 8 t=1 6.6 4 P=0.0 0 5 3藥物治療組舌下含服組7.2 1 ±1.7 3 6.4 5 ±1.5 7 t=1 8.5 1 P=0.0 0 0 7
2.2 舌下免疫治療起效時(shí)間見(jiàn)表2,其中65.38%的患者在4周內(nèi)起效,76.92%患者在8周內(nèi)起效。舌下免疫療效穩(wěn)定時(shí)間見(jiàn)表2,其中75.0%的患者在8周內(nèi)穩(wěn)定。
表2 舌下免疫起效時(shí)間
表3 舌下免疫療效穩(wěn)定時(shí)間
2.3 在6個(gè)月舌下含服免疫治療的患者中,對(duì)12例在遞增期治療不穩(wěn)定或不理想的患者進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整,治療見(jiàn)表4。調(diào)整最適劑量濃度后,觀察至少3個(gè)月,進(jìn)行劑量調(diào)整者占完成觀察者比例為23.07%(12/52)。調(diào)整劑量后83.33%的患者癥狀較前好轉(zhuǎn)。
表4 劑量調(diào)整后患者癥狀情況 (n)
過(guò)敏性鼻炎屬于I型變態(tài)反應(yīng),變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體結(jié)合在鼻粘膜前層和表面的肥大細(xì)胞,嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面,此時(shí)鼻粘膜處于致敏狀態(tài)。當(dāng)變應(yīng)原再次刺激鼻腔時(shí),變應(yīng)原與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE發(fā)生“橋連”繼而激發(fā)細(xì)胞膜一系列類(lèi)生化反應(yīng),導(dǎo)致以組胺為主的多種遞質(zhì)的釋放,引起鼻粘膜明顯的反應(yīng)[5]。一些臨床研究已經(jīng)證實(shí),舌下免疫治療能調(diào)節(jié)變應(yīng)原特異性抗體(IgE或IgE/IgG比率降低)并能激活粘膜中的前炎性細(xì)胞,是過(guò)敏性疾病患者變應(yīng)原特異性的T細(xì)胞反應(yīng)由輔助性T細(xì)胞2型(Th2)向輔助性T細(xì)胞I型(Th1)發(fā)生偏移[6]。從而使過(guò)敏癥狀減輕或不發(fā)生。
傳統(tǒng)的特異性免疫治療多采用皮下注射方法,但皮下注射必須在醫(yī)院進(jìn)行,且注射次數(shù)多,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),許多患者難以堅(jiān)持。舌下免疫治療為免疫治療的一種改進(jìn)方法。其原理是將一定劑量的變應(yīng)原疫苗置于舌下1-3min后再吞下,所給予的變應(yīng)原劑量和濃度由低到高,達(dá)到預(yù)定的飽和劑量,并維持一段時(shí)間最后達(dá)到免疫治療的效果。目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的免疫制劑主要為粉塵螨免疫制劑,特別是舌下含服粉塵螨滴劑。但舌下含服多長(zhǎng)時(shí)間起效,是否進(jìn)行劑量個(gè)體化治療目前尚有爭(zhēng)議。本組研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療,變應(yīng)性鼻炎舌下免疫治療較單純藥物治療效果明顯,兩組治療后癥狀與體征改善有顯著差異(P<0.05)。在舌下含服免疫治療患者中,其中76.92%的患者8周內(nèi)起效,75.0%的患者在8周內(nèi)穩(wěn)定。調(diào)整時(shí)間在免疫治療遞增期開(kāi)始,因免疫治療到第8周時(shí),大部分患者已起效,療效亦基本穩(wěn)定,并進(jìn)入穩(wěn)定期。而不良反應(yīng)的出現(xiàn),基本都在第8周以前。在舌下含服免疫治療患者中,需進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整者約23.07%。對(duì)初期治療療效不佳者,經(jīng)調(diào)整劑量后,83.33%的患者癥狀較調(diào)整前好轉(zhuǎn)。本組研究的患者中,12例不理想及不穩(wěn)定的患者中,在遞增期1例出現(xiàn)哮喘急診治療,降低濃度后,進(jìn)入穩(wěn)定期,3例患者出現(xiàn)反復(fù)夜間咳嗽、鼻炎癥狀加重,將塵螨疫苗濃度降低后癥狀好轉(zhuǎn)。8例患者治療不理想,但無(wú)不良反應(yīng),增加劑量后癥狀好轉(zhuǎn)。僅少數(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng),如舌麻、咳嗽、輕度喘息、頭痛、輕度腹痛、一周后癥狀消失。在劑量調(diào)整過(guò)程中,未出現(xiàn)因劑量增加而導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生。
故舌下含服粉塵螨疫苗治療過(guò)敏性鼻炎近期療效明顯、安全,治療過(guò)程中對(duì)療效不佳的患者需要進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整,可達(dá)到更好的治療效果,從而提高了患者的依從性。
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