語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力發(fā)展水平評(píng)估*

周麗君 翟磊 陳濱 曹思遠(yuǎn) 王芳 于麗玫 孫喜斌

目前，人工耳蝸植入是重度、極重度聽力損失兒童聽力重建的有效方法，但人工耳蝸植入手術(shù)只是為聽力重建提供了必要條件。為了達(dá)到良好的聽覺(jué)及言語(yǔ)康復(fù)效果，術(shù)后聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力的訓(xùn)練至關(guān)重要。

人工耳蝸植入效果評(píng)估可以通過(guò)多種不同的方式進(jìn)行[1]。聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力評(píng)估反映植入者聽覺(jué)康復(fù)能力獲得的情況，是耳蝸植入后康復(fù)效果的重要評(píng)判依據(jù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)多個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)部分耳蝸植入兒童的言語(yǔ)康復(fù)效果進(jìn)行了評(píng)估分析，發(fā)現(xiàn)了一些患兒聽覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)發(fā)展規(guī)律[2～6]，但上述研究存在樣本數(shù)量較少、跟蹤時(shí)間較短等問(wèn)題。本研究累計(jì)收集了863例語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后聽覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)的評(píng)估數(shù)據(jù)，旨在發(fā)現(xiàn)此類兒童聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力的獲得規(guī)律，為語(yǔ)訓(xùn)機(jī)構(gòu)教師進(jìn)行教學(xué)效果自評(píng)、為即將接受人工耳蝸植入的聾兒家長(zhǎng)提供聾兒未來(lái)康復(fù)效果的預(yù)期參考。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 評(píng)估對(duì)象為2007～2009三年間接受捐贈(zèng)項(xiàng)目的863例人工耳蝸植入兒童，年齡1歲8個(gè)月～7歲，均為語(yǔ)前聾患兒，均由全國(guó)10所項(xiàng)目定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院按照項(xiàng)目制定的統(tǒng)一篩查標(biāo)準(zhǔn)(聽力損失為重度、極重度聾，聽力學(xué)檢測(cè)顯示有殘余聽力；耳蝸發(fā)育正常；精神智力發(fā)育正常)進(jìn)行評(píng)估后完成植入手術(shù)，均植入澳大利亞Nucleus 24 CA耳蝸，其中，2007年392例，2008年182例，2009年289例。部分兒童由于術(shù)前有佩帶助聽器并接受聽力培訓(xùn)經(jīng)歷，因此具有不同程度的術(shù)前聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力。評(píng)估對(duì)象全部在全國(guó)28所省級(jí)和17所地市級(jí)項(xiàng)目定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.2評(píng)估內(nèi)容與評(píng)估方法 本研究采用聽障兒童聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估詞表及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估程序[7,8]對(duì)測(cè)試對(duì)象進(jìn)行聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力評(píng)估，包括：自然環(huán)境聲響、聲母識(shí)別、韻母識(shí)別、聲調(diào)識(shí)別、數(shù)字識(shí)別、單音節(jié)詞識(shí)別、雙音節(jié)詞識(shí)別、三音節(jié)詞識(shí)別、短句識(shí)別、選擇性聽取等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)滿分10分，合計(jì)總分為100分，總計(jì)達(dá)到90分以上者為優(yōu)秀。評(píng)估方法：主試和被試并排坐，距人工耳蝸植入耳0.5 m，采用聽聲復(fù)述或聽話識(shí)圖方式進(jìn)行聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力的判定。所有評(píng)估人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，按照一致的操作要求進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估對(duì)象在接受康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，按術(shù)后康復(fù)教學(xué)時(shí)間累計(jì)計(jì)算，滿3個(gè)月評(píng)估1次，跟蹤評(píng)估12 個(gè)月，即全部對(duì)象均于康復(fù)訓(xùn)練后3、6、9、12個(gè)月分別進(jìn)行上述評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel的數(shù)據(jù)分析軟件中心描述統(tǒng)計(jì)方法。對(duì)2007～2009年3年中數(shù)據(jù)完備的樣本進(jìn)行聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別水平描述統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估平均得分比較(表1) 由表1可見，在每一個(gè)合并統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)，三個(gè)年度數(shù)據(jù)不僅均值與中位數(shù)對(duì)應(yīng)一致，標(biāo)準(zhǔn)差、峰度值與偏度值也都相似。從相應(yīng)組內(nèi)的95%置信度差值大于平均值偏差或中位數(shù)偏差來(lái)看，三年的數(shù)據(jù)合并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)影響。通過(guò)對(duì)逐年數(shù)據(jù)的均值方差比較，發(fā)現(xiàn)三年的樣本數(shù)據(jù)具有較好的一致性，因此將三年的累積樣本進(jìn)行合并處理，對(duì)合并數(shù)據(jù)進(jìn)行成績(jī)分布分析及累積分布討論。

2.2術(shù)后康復(fù)3個(gè)月的評(píng)估結(jié)果 在863例患兒中，2007年1例、2008年4例、2009年38例無(wú)任何術(shù)后康復(fù)3個(gè)月的評(píng)估數(shù)據(jù)，因此術(shù)后康復(fù)3個(gè)月的有效評(píng)估樣本合計(jì)820例。820例患兒聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估得分分布見圖1，可見、該階段個(gè)體得分比較分散，在60分與80分出現(xiàn)了兩個(gè)小的頻率高峰，并且總體樣本的眾數(shù)出現(xiàn)在0分段，說(shuō)明個(gè)體差異很大。其中119名兒童評(píng)估分值達(dá)90分以上，其術(shù)前測(cè)評(píng)平均分值為34.2分，而全體對(duì)象術(shù)前評(píng)分平均值為10.1分；3個(gè)月測(cè)評(píng)分值10分以下的134名兒童術(shù)前測(cè)評(píng)平均分值僅為2.38分，說(shuō)明術(shù)前聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分高者術(shù)后康復(fù)效果好。

表1 2007～2009年評(píng)估對(duì)象各時(shí)間段聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分比較

但術(shù)后3個(gè)月測(cè)評(píng)分值達(dá)90分以上的患兒中，有40.3%的患兒術(shù)前聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分為0；而在術(shù)后3個(gè)月測(cè)評(píng)分值為10分以下的兒童中，也有8.2%術(shù)前聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分大于0，說(shuō)明每個(gè)聾兒的聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力康復(fù)的進(jìn)度有很大差異。

圖1 術(shù)后康復(fù)3個(gè)月后患兒聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估得分人數(shù)分布

2.3術(shù)后康復(fù)6個(gè)月的評(píng)估結(jié)果 在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月的評(píng)估樣本中，無(wú)效樣本2007年1例、2008年3例(其中1例升入普小)、2009年91例，故有效樣本共768例。2009年無(wú)效樣本增多是由于截至統(tǒng)計(jì)時(shí)間，部分兒童的術(shù)后康復(fù)時(shí)間未達(dá)到6個(gè)月的統(tǒng)計(jì)期限。有效樣本評(píng)估分?jǐn)?shù)分布見圖2，可見分布峰值向高分段偏移顯著，同時(shí)0分段的樣本減少。說(shuō)明大部分兒童適應(yīng)了康復(fù)教學(xué)模式，并且通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力顯著提高，但仍有約4%的兒童沒(méi)有適應(yīng)康復(fù)模式。

圖2 術(shù)后康復(fù)6個(gè)月后患兒聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估得分人數(shù)分布

2.4術(shù)后康復(fù)9個(gè)月及12個(gè)月的評(píng)估結(jié)果 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練9個(gè)月后的評(píng)估樣本中，無(wú)效樣本2007年1例、2008年2例、2009年148例，有效樣本共712例。術(shù)后12個(gè)月的評(píng)估樣本中，無(wú)效樣本2007年1例、2008年10例(其中有6例為離開幼兒園失去跟蹤)、2009年230例，有效樣本共622例。兩組評(píng)估成績(jī)的分布情況見圖3及圖4，可見高分樣本數(shù)繼續(xù)大幅提高，同時(shí)中低分樣本數(shù)減少以至趨于消失，至術(shù)后康復(fù)12個(gè)月后，86.66%的耳蝸植入兒童聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分達(dá)到90分以上，說(shuō)明康復(fù)效果非常明顯，但仍有6例評(píng)估成績(jī)顯示為0分。

圖3 術(shù)后康復(fù)9個(gè)月后患兒聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估得分人數(shù)分布

圖4 術(shù)后康復(fù)12個(gè)月后患兒聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估得分人數(shù)分布

2.5不同康復(fù)階段聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估得分高低比較(圖5) 由圖5可明顯看出，在康復(fù)3個(gè)月階段聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分高、低的人數(shù)接近均勻分布，而隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，得分整體向高分段遷移，40%左右的人工耳蝸植入者在3～6個(gè)月內(nèi)得分達(dá)90分以上，屬于快速適應(yīng)型；另外45%左右的人工耳蝸植入者在6～12個(gè)月聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分可以達(dá)到90分以上，屬于直線上升型；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練12個(gè)月86.66%的人工耳蝸植入兒童聽覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估得分可達(dá)90分以上，而另外10%左右的植入者在術(shù)后12個(gè)月得分在60分以上，屬于緩慢提升型；最終還有大約3%的植入者聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力在低水平徘徊階段。

圖5 不同康復(fù)階段聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分高低占總?cè)藬?shù)比分布

3 討論

從本研究結(jié)果看，在康復(fù)初期樣本調(diào)查數(shù)據(jù)較全，隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，部分樣本的評(píng)估數(shù)據(jù)缺失，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)的有效數(shù)據(jù)逐期減少。這些減少的數(shù)據(jù)主要出現(xiàn)在2009年，其原因在于患者植入手術(shù)時(shí)間不同，在開始本次研究時(shí)，大部分患兒已有術(shù)后康復(fù)3個(gè)月及6個(gè)月的評(píng)估數(shù)據(jù)，而術(shù)后追蹤到9個(gè)月和12個(gè)月時(shí)部分患兒未達(dá)到康復(fù)評(píng)估時(shí)間從而使數(shù)據(jù)減少。本研究結(jié)果顯示，三年內(nèi)的評(píng)估數(shù)據(jù)具有很高的一致性，因此在不同分組中采用不同樣本總量的統(tǒng)計(jì)比較具有合理性。

文中結(jié)果顯示，術(shù)后康復(fù)3個(gè)月后人工耳蝸植入患兒的聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別率評(píng)估得分平均達(dá)50分左右，術(shù)后康復(fù)6～9個(gè)月得分整體提高，平均達(dá)71～88分，術(shù)后康復(fù)12個(gè)月得分平均達(dá)90分以上?？梢?，在基本一致的康復(fù)教學(xué)模式下，康復(fù)時(shí)間是影響聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別得分最重要的因素，術(shù)后12個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練可以使約86.66%的人工耳蝸植入兒童聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估得分達(dá)到90分以上。

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外1990年至今的公開文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，從定性的結(jié)論來(lái)說(shuō)，鄭秀瑾[3]、Nikolopoulos[9]等都支持康復(fù)時(shí)間對(duì)康復(fù)效果起重要作用。除作者的前期研究外[2]，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)其他研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)時(shí)間對(duì)人工耳蝸植入聾兒康復(fù)效果的精確定量評(píng)估，因此本研究結(jié)果對(duì)人工耳蝸植入兒童術(shù)后聽覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力的獲得規(guī)律，評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)聾兒康復(fù)效果具有重要的參考價(jià)值。

(致謝：本文數(shù)據(jù)是在全國(guó)多個(gè)省市定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的共同協(xié)作下，在“聽力重建 啟聰行動(dòng)”項(xiàng)目的支持下取得，在此對(duì)參與各方表示感謝！)

4 參考文獻(xiàn)

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