血液灌流串聯(lián)血液透析治療有機磷中毒的護理

嚴小珍

(武漢市江夏區(qū)中醫(yī)院 武漢 430200)

血液灌流串聯(lián)血液透析治療有機磷中毒的護理

嚴小珍

(武漢市江夏區(qū)中醫(yī)院 武漢 430200)

目的 探討血液灌流(HP)和血液灌流串聯(lián)血液透析(HP+HD)治療有機磷中毒的臨床療效及護理。方法 20例有機磷中毒患者,隨機分為血液灌流(HP)組10例與血液灌流串聯(lián)血液透析(HP+HD)組12例。結(jié)果 血液灌流串聯(lián)血液透析(HP+HD)組,昏迷至清醒時間短(t=3.62,P<0.05)、住院時間短(t=5.09，P<0.05)、成活率高(μ 2=4.21,P<0.05)。結(jié)論 血液灌流串聯(lián)血液透析(HP+HD)治療有機磷中毒效果更佳。

血液灌流 血液透析 急性中毒 護理

1.1 一般資料

我院血液凈化室從2007年1月至2010年1月共收治的有機磷中毒患者20例,其中男8例,女12例;年齡18～62歲,平均40.0歲。其中有樂果中毒11例,敵敵畏中毒4例,馬拉硫磷(4049)中毒4例,不明藥名中毒的1例。中毒至血液灌流聯(lián)合療法治療時間4～72h。所有患者均在院外或院內(nèi)進行常規(guī)內(nèi)科吸氧、洗胃、導(dǎo)瀉、留置尿管、護肝、護胃、抗感染等治療,對病危者使用呼吸機、抗休克、脫水等治療,病情無改善轉(zhuǎn)入我科行血液凈化治療。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析透析機、單血泵、聚風(fēng)膜透析器、血液灌流器有愛爾YTS-150型、麗珠HA230型等。

1.2.2 灌流器、透析器、管道預(yù)沖法 先以5%葡萄糖500mL濕化灌流器,再用生理鹽水(500mL/瓶)2000mL預(yù)沖灌流器,前3瓶每瓶含30mg肝素生理鹽水,最后一瓶含10mg肝素生理鹽水。透析器、管道用1000mL生理鹽水預(yù)沖。碳酸氫鹽透析液,透析液流量500mL/min。無肝素或肝素首劑0.8～1.5 mg/kg計算,追加8～10mg/h,根據(jù)患者具體情況增減肝素用量。血管通路選擇頸內(nèi)靜脈、股靜脈插管或動脈直接穿刺。

1.2.3 血液灌流聯(lián)合血液透析法 該操作方法把預(yù)沖好灌流器串在透析器之前,動脈管路接灌流器上端,靜脈管路接透析器靜脈端,建立體外循環(huán)。血泵啟動后,血流從小到大逐漸調(diào)整120～150mL/min。結(jié)束時視心功能情況,可一起回血或先撤除血液灌流器,繼續(xù)血液透析1～2h后結(jié)束。每次治療時間視病情改善的程度確定,一般在病人神志清楚后停止治療。如果毒物清除不夠,病人昏迷程度未改善,可以再連接一個血液灌流器。灌流結(jié)束時,采用空氣回血法回血,防止生理鹽水把吸附的毒物重新釋放回體內(nèi)[1]。

表1 2組觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 2組觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 2組療效比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,所有患者數(shù)據(jù)均采用(x-±s)表示,2組間均數(shù)比較用t檢驗,計數(shù)資料比較采用μ 2檢驗,P<0.05表示有顯著性差異。

2 護理

2.1 生命體征的監(jiān)測

嚴密觀察生命體征,保持呼吸道通暢。為防止窒息,應(yīng)協(xié)助患者頭偏一側(cè),及時吸痰。在HP/HD過程中密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸及尿量等變化,注重阿托品化的表現(xiàn)并做好詳細記錄,應(yīng)用心電監(jiān)測儀監(jiān)護。做好使用呼吸機輔助呼吸的患者監(jiān)護。

2.2 動靜脈管路、灌流器及透析器的監(jiān)測

(1)密切配合醫(yī)生建立最佳血管通路,保證足夠的血流量。躁動患者必要時予以約束帶約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。(2)HP/HD治療時,動脈壺出現(xiàn)凹陷或“跳管”現(xiàn)象,機器顯示動脈壓過低報警,表示血流量不足?？尚D(zhuǎn)導(dǎo)管,找到合適的位置用膠布固定,必要時將動靜脈管路互換。如果靜脈壓高報警,提示凝血的危險。必須立即更換動靜脈管路及吸附器,同時酌情加大肝素用量。

2.3 血壓的監(jiān)測

血液灌流治療時,患者血壓的監(jiān)測顯得尤為重要。若患者血壓低,應(yīng)及時報告醫(yī)生。保持患者平臥位,遵醫(yī)囑快速補充生理鹽水、代血漿或使用升壓藥,使收縮壓維持在90mmHg以上。必要時終止治療。

2.4 出血的監(jiān)測

血液灌流由于活性炭吸附部分血小板及凝血因子和纖維蛋白,加上肝素用量較大,可使部分患者出現(xiàn)不同程度的出血傾向。護理人員必須觀察患者有無口鼻腔及皮膚黏膜出血,注意嘔吐物及排泄物的顏色、量,靜脈置管處有無滲血。必要時用適量魚精蛋白中和肝素,減少出血機會。

3 結(jié)果

3.1 2組觀察指標(biāo)的差異見表1。

3.2 2組療效的比較見表2。

4 討論

4.1 炭腎系血液灌流器之一,含活性炭,吸附譜廣,可吸附包括透析器不能排除的毒物,尤其是與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子毒物,對急性中毒(包括不明原因的藥物中毒)療效確切安全。血液灌流聯(lián)合血液透析(HP/HD)搶救有機磷中毒,較單純HP的治療效果更可靠、更完善。既糾正了酸、堿失衡,穩(wěn)定了內(nèi)環(huán)境,提高了機體的抗病能力和應(yīng)急能力,又增加水溶性藥物的清除,尤其是低分子量藥物,能很快地通過透析膜彌散,加強了吸附效果,提高了灌流質(zhì)量,縮短了灌流治療所需的時間。同時還可以延長吸附飽和后血液凈化的時間,有效地預(yù)防了再吸收反跳現(xiàn)象。并能兼治其他臟器功能損害。透析液的恒溫使患者無發(fā)冷寒戰(zhàn),確保治療的順利進行,是今后治療和搶救急性藥物中毒值得推廣和借鑒。

4.2 本組資料顯示HP、HP+HD治療后治愈率分別80%、91.67%,昏迷至清醒時間及住院時間均有差異

多中心臨床研究已證實對有機磷中毒早期行HD+HP治療明確,使用中性大孔吸附樹脂治療比活性炭更好,行HE+HP[2]或HP+CRRT治療更佳。對一些深昏迷而又無特效解毒劑的中毒患者內(nèi)科治療難以奏效,HP的清除效果更好。因此,關(guān)鍵是根據(jù)患者年齡、服毒劑量及中毒時間、既往病史、準確評估病情及進展,筆者認為有條件的單位應(yīng)盡早選擇合理的血液灌流聯(lián)合療法方法,避免血液凈化治療中的并發(fā)癥,提高毒物或藥物中毒的治愈率。

4.3 死亡原因分析

本組資料顯示死亡主要原因是與服藥時間過長、量過大和治療方式選擇不當(dāng)有關(guān)。敵敵畏中毒死亡2例,服藥量約400ml,服藥至HP/HD治療時間已35h左右。

4.4 血液灌流串聯(lián)透析器(HP+HD)優(yōu)點

4.4.1 可使排毒譜增寬。血液透析通過彌散作用排除小分子物質(zhì)(分子量<500D),血液灌流可同時吸附小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)(500～5000D)及大分子物質(zhì)(分子量>5000D),而HP+HD可使上述作用相加而增寬了排毒譜,提高了療效。

4.4.2 調(diào)節(jié)透析液溫度,使血液保持恒溫,患者無發(fā)冷、寒顫反應(yīng),保證治療順利進行。

4.4.3 通過透析液調(diào)整電解質(zhì)濃度,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,使患者在洗胃及嘔吐時丟失的大量電解質(zhì)得以補充,及時糾正酸堿失衡。

4.4.4 對混合性藥物、親水性藥物,特別是游離或解離的小分子毒物,透析效果較灌流好,可以提高灌流的療效,補充灌流的不足。

4.4.5 樹脂吸附飽和后,透析可以延長血液凈化的時間,有效地預(yù)防了再吸收、再解離反跳現(xiàn)象。

4.4.6 對并發(fā)癥、慢性心、腦、肝、腎等臟器功能損害得患者,同時起到了透析治療的效果。

[1]于仲元.血液凈化[M].北京:現(xiàn)代出版社,1994:631.

[2]郭光,高克毅,吳會戰(zhàn).重度急性有機磷中毒血液灌流與血漿置換的療效比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2003,7(4):357～358.

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2011-03-05