腹腔鏡輸卵管復通鉗具用于輸卵管妊娠病灶清除后復通32例報告

初 虹，李法升，巫世娟，羅興華

（深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035）

腹腔鏡輸卵管復通鉗具用于輸卵管妊娠病灶清除后復通32例報告

初 虹，李法升，巫世娟，羅興華

（深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035）

目的探討腹腔鏡下更好地進行輸卵管妊娠病灶清除后復通的方法。方法2010年我科有生育要求的輸卵管妊娠患者32例作為研究組，該組病例均應用自制的腹腔鏡輸卵管復通鉗具，進行輸卵管妊娠病灶清除后端–端吻合或宮角植入，將輸卵管妊娠類型作為控制因素，按1：1配比；選擇同時期未采用復通鉗具的腹腔鏡手術患者32例作為對照組，比較兩組手術時間、術后β-HCG下降情況以及術后輸卵管造影通暢率。結果研究組手術時間平均（67.6±19.7）min，較對照組的（43.1±16.7）min顯著延長（P＜0.01）；研究組術后1 dβ-HCG平均降為術前的（35.5±14.00）%，較對照組的（43.8±16.49）%下降明顯（P＜0.05）；研究組術后輸卵管通暢率81.3%（26/32），較對照組的56.3%（18/32）顯著提高（P＜0.05）。結論腹腔鏡輸卵管復通鉗具可用于輸卵管妊娠病灶清除后復通，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術方法相比，雖增加手術時間，但治療效果好。

腹腔鏡；輸卵管妊娠；輸卵管復通；鉗；輸卵管吻合；輸卵管植入

近年來腹腔鏡手術技術飛速發(fā)展，婦科腹腔鏡手術適應證也不斷的拓展，有關手術器械的發(fā)明在婦科腹腔鏡手術中的應用，對手術技術及手術效果的提高起了關鍵性作用。我們研制的腹腔鏡輸卵管復通鉗具，解決了腹腔鏡下輸卵管吻合及輸卵管宮角植入的技術問題?，F(xiàn)將臨床應用32例報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年7～12月，我科應用自制腹腔鏡輸卵管復通鉗具進行輸卵管妊娠病灶清除后復通病例32例作為研究組，年齡20～40歲之間，中位年齡29歲。將輸卵管妊娠類型做為控制因素，按1：1配比，選擇同時期未采用復通鉗具的腹腔鏡手術患者32例作為對照組。對照組年齡22～39歲，中位年齡26歲。兩組均有生育要求，均無手術禁忌證。病理類型：不全流產型占25.0%，破裂型占40.6%，單純型占34.4%。

1.2 自制腹腔鏡輸卵管吻合鉗具的結構與功能 該鉗具是由輸卵管吻合鉗和硬膜外麻醉導管及注射器組成，如圖1所示。其能夠在腹腔鏡下通過輸卵管傘部進入輸卵管腔壺腹部，并可在體外插入硬膜外麻醉導管，通過峽部、間質部，進入宮腔。其主要功能在于通過硬膜麻醉導管作為支架，用于輸卵管端–端吻合及輸卵管近端宮角植入，其鉗端如圖2所示。

1.3 研究組方法 全身麻醉下，采用德國Wolf公司生產的電視腹腔鏡及器械，氣腹壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行三穿刺點（臍上、左下腹1cm兩個，右下腹0.5cm一個）。腹腔探查，吸凈盆腔積血，分離粘連，顯露輸卵管病灶部位，行線形切開輸卵管（開窗術）、擠出妊娠物、局部電凝止血。先采用4-0可吸收線縫合病灶基底部漿膜，以利于止血及拉近斷端距離，然后切除病灶或電凝后的輸卵管，以利于徹底清除病灶及新創(chuàng)面縫合后愈合。若為壺腹部或峽部妊娠，則進行病灶切除后端-端吻合術；若為間質部妊娠，則行病灶切除后近端輸卵管宮角植入術。若局部活動性出血時，可用局部注射垂體后葉素或縫合基底部漿膜方法減少出血。腹腔鏡輸卵管端-端吻合方法：鉗夾輸卵管傘部漿膜，先用沖洗管自傘部進入輸卵管腔內進行沖液，能夠使輸卵管腔擴張、變直、變短，也可沖洗管腔內殘留絨毛組織，然后輸卵管吻合鉗進入輸卵管腔內，從體外經過吻合鉗內腔直接將硬膜外麻醉導管植入輸卵管腔內，并調整方向使導管自輸卵管斷端引出；固定引出的導管，將吻合鉗取出，使導管保留在輸卵管腔內，然后再向輸卵管近端插入導管，在體外行導管通美蘭液試驗，明確輸卵管通暢后，以導管為支架，應用4-0可吸引線進行端-端黏膜肌層吻合1～3針，最后縫合漿膜層，見圖3。若兩斷端距離太遠，吻合打結時張力太大，可先縫合漿膜1針，打結后使兩斷端靠近，有利于端-端吻合。輸卵管近端宮角植入方法：輸卵管腔內插入導管過程同上，將導管保留在通暢的輸卵管腔內并穿出管腔外10 mm左右；于間質部妊娠部位，應用輸卵管復通鉗斜行刺入宮角處子宮腔，打通子宮角部，再應用輸卵管復通鉗鉗夾內置導管的輸卵管斷端，將其直接植入宮腔內，取出復通鉗，宮角部2-0可吸收線縫合，止血，將輸卵管近端植入宮腔內，導管留作支架，術后24 h取出。常規(guī)黃體預防性剔出。術后常規(guī)應用抗生素，術后12～24 h拔除尿管，術后5 d拆線、出院。術后1～2個月，于月經于凈后3～7 d內行輸卵管造影及通液術。

圖1 自制腹腔鏡輸卵管吻合鉗大體圖；

圖2 吻合鉗具鉗端可容納導管進出；

圖3 腹腔鏡術中通過吻合鉗具進行輸卵管端-端吻合，箭頭所示為起支架作用的導管。

1.4 對照組方法 麻醉、腹腔鏡下腹腔探查及分離盆腔粘連顯露輸卵管過程同研究組。輸卵管妊娠患者行線形切開輸卵管（開窗術）、擠出妊娠物、局部電凝止血，黃體常規(guī)預防性剔出。術后治療同研究組。

1.5 觀察指標 手術時間；術后1 d與術前血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）比值；術后輸卵管通暢率：術后1～2次月經后行輸卵管造影術，統(tǒng)計患側輸卵管通暢率。

1.6 統(tǒng)計學方法 計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術時間 研究組：45～79min，平均(67.6±19.7)min；對照組：35～56min，平均(43.1±16.7)min。研究組較對照組延長，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 研究組與對照組手術效果比較

2.2 術后血β-HCG下降情況 研究組β-HCG比值9.1%～61.0%，平均(35.5±14.00)%。對照組β-HCG比值18.4%～77.2%，平均(43.8±16.49)%。研究組術后1 d血β-HCG下降速度快于照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 輸卵管通暢率 研究組中通暢26例，不通6例，通暢率81.3%（26/32）。對照組中通暢18例，不通14例，通暢率56.3%（18/32）。研究組高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的快速發(fā)展及廣泛應用，以往在開腹下行輸卵管吻合的患者亦可在腹腔鏡下順利完成[1]，我們研制的腹腔鏡輸卵管復通鉗具，使腹腔鏡下輸卵管吻合及宮角植入變得更加簡單和有效。

腹腔鏡輸卵管妊娠手術方式有三種[2]，一是線形切開術（開窗術）；二是部分輸卵管切除；三是輸卵管切除。輸卵管線形切開術（開窗術）作為治療手術治療異位妊娠的“金標準”[2-4]。為了局部止血，開窗后創(chuàng)面的電凝往往對輸卵管造成創(chuàng)傷，成為術后輸卵管阻塞的重要原因。王海波等[5]報道，對于間質部妊娠，腹腔鏡手術采用切除患側輸卵管及部分宮角后縫扎是有效方法，但切除輸卵管又令有生育要求的患者難以接受。

本研究應用自制腹腔鏡輸卵管復通鉗具，對輸卵管峽部、壺腹部及間質部妊娠者采用先行病灶清除，再行輸卵管插管，最后端-端吻合或宮角植入的方法，更符合重建輸卵管生理狀態(tài)的要求。本方法在術中需要注意以下幾點：①腹腔鏡下、吸凈盆腔積血、分離粘連、顯露輸卵管病灶部位，行線形切開輸卵管、擠出妊娠物、局部電凝止血是必須的。②4-0可吸收線縫合病灶基底部漿膜后切除病灶或電凝后的輸卵管，可以達到局部止血及拉近斷端距離，有利于輸卵管的吻合或植入。③基底部縫合后再行殘留病灶的切除，既不出血，亦能更好的暴露輸卵管斷端管腔。④沖洗管自傘部進入輸卵管腔內進行沖液，能夠使輸卵管腔擴張、變直、變短，也可沖洗管腔內殘留絨毛組織。⑤輸卵管吻合鉗進入輸卵管腔內，從體外經過吻合鉗內腔直接將硬膜外麻醉導管插入輸卵管腔內，既能明確輸卵管是否通暢，又能以導管為支架，進行端-端吻合；若兩斷端距離太遠，吻合打結時張力太大，可先縫合漿膜1針，打結后使兩斷端靠近，有利于端-端吻合。⑥輸卵管間質部妊娠病灶清除后輸卵管近端宮角植入方法，是在輸卵管腔內插入導管前提下，直接將輸卵管近端植入宮腔內，然后進行宮角部縫合，既將輸卵管植入了宮腔內，又起到了止血及加固宮角的作用。

在臨床實踐中，筆者有如下幾點體會：①輸卵管壺腹部妊娠時，病灶清除后遠端輸卵管一般是通暢的，但近端基本上就是輸卵管峽部了，其管腔緊貼在漿膜下，一般是不通的，電凝止血后更是不通的，但是切除部分后很容易看到管腔，有利于插管和吻合。②輸卵管峽部妊娠時，病灶清除后近端基本上就是間質部了，若間質部插管容易，則插管后行端-端吻合，若插管不容易，則直接行輸卵管宮角植入。③間質部妊娠病灶清除及輸卵管插管后，宮角植入過程是很簡單順利的。④應用輸卵管復通鉗具時，應分清左、右側輸卵管病變，行同側體外輸卵管腔內插管，過程一般是比較順利的，插管后再行端-端吻合或宮角植入也是比較簡單的，在導管引導下，縫合1～3針即能達到對合的目的。⑤手術中局部活動性出血時，可用局部注射垂體后葉素或縫合基底部漿膜方法可以明顯減少出血，利于手術操作。

本研究結果表明，該腹腔鏡輸卵管復通鉗具能夠用于輸卵管妊娠病灶清除后復通，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術方法相比，因為注重輸卵管的重建，故增加了手術時間，但術后短期β-HCG下降較快，這可能是與該方法行妊娠病灶切除有關。同時，術后輸卵管通液試驗證明該方法術后輸卵管通暢率高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術方法，然而不足之處是術后妊娠率及再次宮外孕率由于時間短沒有隨訪，故有待于進一步研究。

[1]周洪友,鄭紅楓,呂偉超,等.腹腔鏡下輸卵管吻合術的臨床應用探討[J].實用婦產科雜志,2010,26(3):228-229.

[2]林秋華.腹腔鏡手術治療輸卵管發(fā)妊娠的幾個相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):663-664.

[3]周應芳.腹腔鏡應用范圍變化及發(fā)展趨勢[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):648-650.

[4]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:347.

[5]王海波,逯彩虹,閆西紅,等.包塊型輸卵管間質部妊娠腹腔鏡手術方法探討[J].實用婦產科雜志,2010,20(10):775-777.

32 cases report about laparoscopic fallopian repatency forceps in the application of fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection

CHU Hong,LI Fa-sheng,WU Shi-juan,et al.the Second People Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo improve the therapeutic effect of fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection under laparoscope.Methods32 cases of fallopian pregnancy inpatients with fertility requirement in 2010 were reviewed as study group.All the patients underwent fallopian end-to-end anastomosis or cornual implantation after fallopian pregnancy resection.A kind of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps was applied on the procedure.32 cases without the application of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps were chosen as control group by 1:1 paired,taken the type of fallopian pregnancy as control factor.Operation time,the post-operative change ofβ-HCG,and post-operative tubal patency rate by hysterosalpingography(HSG)were observed.ResultsOperation time was averagely（67.6±19.7）minutes in study group,and was significantly longer than the time of（43.1±16.7）minutes in control group(P＜0.01).β-HCG of the first post-operative day reduced to（35.5±14.00）%of the pre-operation.It significantly descended comparing with the rate of（43.8±16.49）%in control group(P＜0.05).Post-operative tubal patency rate was 81.3%(26/32)in study group.It was significantly higher than the rate of 56.3%(18/32)in control group(P＜0.05).ConclusionIt is feasible to apply this kind of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps on fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection under laparoscope.Comparing with traditional laparoscopic operation,it achieves better therapeutic effects although increasing operation time.

Laparoscope;Fallopian pregnancy;Fallopian recanalization;Forceps;Fallopian anastomosis;Tubal implantation

R714.22+1

A

1003—6350（2011）10—054—03

深圳市科技計劃項目資助（編號：201002057）

初 虹（1977—），女，山東省萊陽市人，主治醫(yī)師，本科。

2011-03-07）