肌腱縫合術(shù)中應(yīng)用生物膜防止肌腱術(shù)后黏連的臨床研究

姜曉琪，王 斌，徐亮春，史其林，顧玉東

臂叢神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)損傷后，往往不能達(dá)到預(yù)期效果而殘留不同程度的功能障礙。對尚殘留部分手功能患者行肌腱移位縫合術(shù)可恢復(fù)患肢功能，且簡便有效，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。但由于手術(shù)中必須暴露肌腱，操作過程中不可避免地?fù)p傷肌腱及周圍組織，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肌腱黏連，往往需行二次肌腱黏連松解術(shù)，給患者心理、生理造成較大的創(chuàng)傷。我院通過對35例患者術(shù)中使用奈維可吸收生物膜包裹肌腱，發(fā)現(xiàn)生物膜能有效預(yù)防術(shù)后肌腱黏連發(fā)生。在此我們對肌腱縫合術(shù)中應(yīng)用生物膜的療效作一回顧性研究。

臨床資料

1 一般資料

本組收治行肌腱縫合術(shù)的橈神經(jīng)損傷患者73例，男性59例，女性14例;年齡18～63歲，平均37.5歲。致傷原因:切割傷36例，擠壓傷14例，肱骨骨折23例。左側(cè)12例，右側(cè)61例，傷后時間10～24個月，平均18.2個月。所有病例均經(jīng)肌電圖(electromyogram，EMG)確診為橈神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，并在神經(jīng)修復(fù)術(shù)后1年左右按橈神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［1］評估分級均為差(＜4分)?；颊咝g(shù)后8～24周隨訪，本課題以術(shù)后第12周為評估時限。

2 試驗分組

試驗組(使用生物膜，日本生產(chǎn)):35例，男性27例，女性8例;年齡32～46歲，平均年齡(36.7±3.3)歲。受傷距手術(shù)時間(17.5±3.8)個月。對照組(不使用生物膜):38例，男性32例，女性6例;年齡35～41歲，平均年齡(38.3±3.1)歲。受傷距手術(shù)時間(18.6±4.2)個月。

3 手術(shù)方式

切口與暴露:全身麻醉，取仰臥位。患肢外展并上氣囊止血帶，前臂掌側(cè)行“L”形切口，長約15cm;前臂背側(cè)行“S”形切口，長約10cm。切開皮膚、皮下組織，掌側(cè)顯露尺側(cè)屈腕肌肌腱及掌長肌腱，背側(cè)顯露指總伸肌肌腱及示指、小指固有伸肌腱和伸拇長肌腱。

肌腱縫合術(shù):將尺側(cè)屈腕肌肌腱穿骨間膜編織縫合與指總伸肌腱及示指、小指固有伸肌腱，張力調(diào)節(jié)為伸腕伸指位。掌長肌腱穿骨間膜編織縫合與伸拇長肌腱，張力調(diào)節(jié)為伸拇位，1例掌長肌腱缺如改用環(huán)指屈指淺肌腱。

試驗組用生物膜先包裹動力肌腱后再穿過骨間膜，并在編織肌腱后將外露肌腱全部包裹。

4 術(shù)后處理

支具伸腕、伸指、伸拇位固定4周，固定期間囑患者被動背伸手指及腕關(guān)節(jié)，去除支具后指導(dǎo)患者做系統(tǒng)康復(fù)鍛煉。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

對兩組優(yōu)良率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，用STATA軟件進(jìn)行卡方檢驗，P= ＜0.05，χ2=24.44，有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例在術(shù)后8～24周隨訪，每1～2個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容:(1)檢查患肢手功能情況［包括伸腕角度、伸指、伸拇關(guān)節(jié)主動活動度(TAM)系統(tǒng)及伸腕、伸指肌力］，并了解有無術(shù)后肌腱黏連;(2)指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉。評定標(biāo)準(zhǔn)采用顧玉東等［1］(表1)提出的中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)之橈神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

兩組患者隨訪結(jié)果:試驗組:優(yōu)4例，良15例，可13例，差3例;優(yōu)良率達(dá)54.29%。對照組:優(yōu)0例，良1例，可14例，差 23例;優(yōu)良率為2.63%，可、差組37例再次入院行肌腱黏連松解術(shù)。

表1 中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)之橈神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)

討 論

隨著組織工程學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展，聚乳酸類材料已經(jīng)被美國食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于人體。日本Gunze株式會社在聚乳酸材料基礎(chǔ)上，以聚乙醇酸(PGA)為原料生產(chǎn)的可吸收醫(yī)用膜(奈維)，為綠色環(huán)保、具有一定收縮性的軟質(zhì)無紡布狀產(chǎn)品，質(zhì)地柔軟，對組織無損傷、無刺激，具有蜂窩狀微孔特性和優(yōu)良的貼附性，可以透過水分子和空氣，還可以在膜中添加各種醫(yī)用輔料，改善膜的柔軟性、透氣性、降解速度等?？晌蔗t(yī)用膜在體內(nèi)15周后被完全降解吸收，降解過程為在體內(nèi)完全分解為乙醇酸單體，最終經(jīng)三羧酸循環(huán)形成二氧化碳和水，無毒性損傷。

肌腱連接骨骼肌與骨，并將骨骼肌所產(chǎn)生的力傳遞至骨從而控制關(guān)節(jié)運動，一旦肌腱在關(guān)節(jié)近端斷裂或黏連，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動障礙，但如何防止肌腱術(shù)后黏連至今仍是未解的醫(yī)學(xué)難題［2］，王澍寰［3］指出:從研究肌腱愈合的角度還沒有解決肌腱黏連的問題。目前通過改進(jìn)縫合方法，局部使用促進(jìn)愈合的藥物，屏障材料的局部應(yīng)用及早期功能鍛煉都或多或少地阻止了黏連的發(fā)生，促進(jìn)肌腱愈合。自1752年Vonhallet報道第1例臨床肌腱斷裂吻合成功以來，肌腱修復(fù)術(shù)后與周圍組織黏連問題一直困擾著醫(yī)務(wù)工作者。國內(nèi)外學(xué)者試圖通過各種途徑解決這一難題，早期多應(yīng)用非生物材料預(yù)防，包括金屬管、不銹鋼片、硅膠模等，但組織反應(yīng)大、排異反應(yīng)明顯、無通透性、影響肌腱愈合且需Ⅱ期取出。1996年Diao等［4］報道認(rèn)為:理想的肌腱愈合應(yīng)有效地激活內(nèi)源性愈合過程，同時抑制外源性肉芽組織的長入。隨著組織工程學(xué)的進(jìn)步和基因生物工程學(xué)的突飛猛進(jìn)，近來發(fā)展了多種生物性材料，其中以幾丁糖應(yīng)用最廣泛。幾丁糖可抑制成纖維細(xì)胞生長，促進(jìn)肌腱愈合，減少黏連，不干擾腱細(xì)胞遷移、增生及膠原纖維的產(chǎn)生和排列，且能抑制肌腱周圍成纖維細(xì)胞增生［5］，但其由于自動物中提取，由于提取技術(shù)等原因，使產(chǎn)品純凈度受到影響。我們在2008年有2例在使用幾丁糖后傷口局部過敏，患者傷口無紅腫但瘙癢難忍，經(jīng)口服抗過敏藥物4周后瘙癢緩解。

肌腱愈合過程分3個階段，這3個階段相互重疊，最初為炎癥期，紅細(xì)胞和炎癥細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞進(jìn)入受損部位，在第1個24小時，以單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，同時血管活性因子和趨化因子釋放導(dǎo)致血管通透性增加和血管生成的啟動，以及單核細(xì)胞增殖和炎性細(xì)胞匯聚。肌腱細(xì)胞逐漸遷移至肌腱傷口，Ⅲ型膠原蛋白合成啟動［6－7］。幾天后，增生期開始，在這個階段的肌腱細(xì)胞和Ⅲ型膠原蛋白的合成將持續(xù)高峰幾個星期，在這期間肌腱中的水含量和黏多糖濃度將維持高水平狀態(tài)［7］。經(jīng)過大約6周后，隨著膠原蛋白和黏多糖合成的減少，進(jìn)入重塑階段［8］。重塑階段可分為鞏固階段和成熟階段，鞏固階段始于約第6周，并持續(xù)至第10周。在此期間，修復(fù)細(xì)胞的形態(tài)從蜂窩狀逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維狀組織，肌腱細(xì)胞代謝仍處于高峰，并且肌腱細(xì)胞和膠原纖維應(yīng)力方向出現(xiàn)一致性［9］。在這個階段，Ⅰ型膠原合成的比例較高［10］。10周后，進(jìn)入成熟階段，大約在1年，纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為瘢痕樣肌腱組織［11］。在該階段后期，肌腱細(xì)胞代謝和肌腱及血管的生成逐漸下降［12］。該生物膜2周時近100%的殘留率和4周時近80%的殘留率，在炎癥期與增生期將肌腱與周圍組織充分隔離，從而完成與周圍組織瘢痕黏連的隔離作用。動物實驗可見，在15周時，生物膜完全吸收，在組織埋植處留下一潛在腔隙，進(jìn)一步驗證了其組織隔離效果，且由于其存在蜂窩狀微孔，在阻隔成纖維細(xì)胞長入同時，又能允許相應(yīng)生物活性因子在炎癥遞質(zhì)的作用下聚集到肌腱周圍，促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合。

本文回顧性研究73例患者中，試驗組35例使用生物膜后，術(shù)后伸腕伸指功能優(yōu)良率達(dá)54.29%，明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析提示兩組間手術(shù)優(yōu)良率有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，能明顯防止肌腱術(shù)后黏連導(dǎo)致的手功能障礙，試驗組療效優(yōu)于對照組。

肌腱縫合手術(shù)患者在術(shù)中用生物膜包裹肌腱可有效預(yù)防術(shù)后肌腱黏連發(fā)生，提高手術(shù)療效，縮短恢復(fù)時間，降低再次手術(shù)率，且其具有良好的生物相容性，可被完全吸收，無毒、無抗原性，柔軟可屈，不會造成醫(yī)源性損傷，適宜在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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