損害控制理論在骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的應(yīng)用

趙 剛，韓慧英

王愛(ài)民等［1］最早提出骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)性損傷這一概念，即在多發(fā)性損傷中損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)-90≥17分者，骨與關(guān)節(jié)損傷為主ISS-90≥16分者，將此類型損傷稱之為骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷。此類創(chuàng)傷病人生理功能紊亂常常與酸中毒、低體溫和凝血障礙這三聯(lián)癥聯(lián)結(jié)在一起。近期人們逐漸認(rèn)識(shí)到炎癥遞質(zhì)在多發(fā)傷患者中的重要影響，而外科處理可以對(duì)全身炎癥系統(tǒng)產(chǎn)生累積作用，特別是對(duì)于多發(fā)傷患者。一般情況下，多發(fā)傷患者的臨床過(guò)程主要由3個(gè)因素決定:原發(fā)創(chuàng)傷的程度(即“一次打擊”，創(chuàng)傷負(fù)荷)、患者自身的生物反應(yīng)以及創(chuàng)傷后的醫(yī)學(xué)干預(yù)(即“二次打擊”，外科負(fù)荷)。為盡量減少多發(fā)傷患者由于“二次打擊”造成的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，我們認(rèn)為對(duì)難以完成確定性手術(shù)的骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷患者采用損害控制骨科(DCO)方法，即強(qiáng)調(diào)早期行初始、快速、暫時(shí)的骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期確定性處理，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

臨床資料

1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

我院2001年6月～2008年6月收治的ISS≥25的骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷患者。滿足下列條件:(1)損傷危及生命，需急診手術(shù)治療;(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，入院時(shí)收縮壓(SBP)＜70mmHg，有休克表現(xiàn);(3)出現(xiàn)致死性三聯(lián)征:嚴(yán)重代謝性酸中毒pH＜7.25，堿剩余(BE)≤ －8mmol/L;體溫 ＜35℃;非出血性因素導(dǎo)致的凝血功能障礙，凝血酶原時(shí)間(PT)＞16秒，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)＞50秒或超過(guò)正常值50%;(4)失血量大，需大量輸注濃縮紅細(xì)胞或血漿;(5)排除既往有糖尿病、高血壓、心臟病等影響患者生理指標(biāo)觀測(cè)的疾病;(6)兩組病例的性別、年齡、傷后就診時(shí)間、損傷部位數(shù)目、ISS評(píng)分、休克指數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2 一般資料

本組312例，符合上述條件者100例。選擇用DCO方法救治的50例為損害控制組，選擇病例資料完整、病情嚴(yán)重程度一致以傳統(tǒng)方式搶救的50例為常規(guī)方式組。損害控制組:男性30例，女性20例;年齡22～59歲，平均37.2歲。致傷原因:道路交通傷35例，壓塌傷15例;入院時(shí)ISS＞25分，平均為36.5分，按損傷解剖部位分為2～4個(gè)部位;以骨與關(guān)節(jié)損傷為主，伴有顱腦損傷12例，大血管損傷5例，胸部損傷6例，腹部損傷10例。常規(guī)方式組:男性35例，女性15例;年齡19～65歲，平均35.5歲。致傷原因:道路交通傷30例，壓塌傷20例;入院時(shí)ISS＞25分，平均為34.2分，按損傷解剖部位分為2～4個(gè)部位;以骨與關(guān)節(jié)損傷為主，伴有顱腦損傷11例，大血管損傷4例，胸部損傷5例，腹部損傷9例。

3 主要觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄:乳酸清除時(shí)間，體溫恢復(fù)時(shí)間，PT、APTT恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥及死亡率。

4 治療方法

損害控制組:(1)初期處理:在抗休克的同時(shí)，充分有效地利用和延長(zhǎng)“黃金1小時(shí)”。首先控制活動(dòng)性出血，主要包括局部壓迫填塞、血管結(jié)扎、鉗夾、栓塞等，如果肢體的血管損傷較重同時(shí)患者因失血過(guò)多生命垂危，則立即給予快速截肢術(shù);其次是暫時(shí)穩(wěn)定骨折部位，即簡(jiǎn)單快捷的外固定架治療方式。(2)ICU復(fù)蘇:液體復(fù)蘇，復(fù)溫，糾正酸中毒及凝血功能障礙，輔助呼吸，維持生命體征等。(3)確定性手術(shù)。常規(guī)方式組:Ⅰ期在抗休克的同時(shí)采用確定性手術(shù)，以解剖性修復(fù)為主，Ⅰ期處理原發(fā)損傷，術(shù)后進(jìn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇和后續(xù)診療。兩組其他治療方案一致。

5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 11.0軟件包在微機(jī)上進(jìn)行，乳酸清除時(shí)間，體溫恢復(fù)時(shí)間、PT和APTT恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量均用±s表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組搶救成功90例，死亡10例。死亡原因:休克和術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生并發(fā)癥30例:成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)9例，多器官功能衰竭(MOF)4例，傷口感染8例，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)6例，骨筋膜室綜合征(CS)3例。其中損害控制組搶救成功48例(96%)，死亡2例(4%)，其中24小時(shí)內(nèi)死亡1例;死亡組ISS平均45分。發(fā)生并發(fā)癥8例(16%):ARDS 3例，MOF 1例，DIC 2例，傷口感染2例。常規(guī)方式組搶救成功42例(84%)，死亡8例(16%)，其中24小時(shí)內(nèi)死亡5例;死亡組ISS平均40.6分。發(fā)生并發(fā)癥22例(44%):ARDS 6例，MOF 3例，DIC 4例，CS 3例，傷口感染6例。

兩組病人數(shù)據(jù)比較(表1)，ISS無(wú)顯著差異，故兩組資料具有可比性。乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較項(xiàng)目中損害控制組均比常規(guī)方式組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率比較，損傷控制組明顯少于常規(guī)方式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見圖1和表1。

表1 兩組病人數(shù)據(jù)比較

圖1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較

討 論

1 DCO的理論基礎(chǔ)

DCO強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)骨折早期救治采用快速有效的控制措施，即止血、清創(chuàng)、使用外固定架臨時(shí)固定骨折等損傷較小的應(yīng)急手術(shù)，重點(diǎn)是迅速糾正“致命三聯(lián)征”(低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒)，以首先保證患者生命［2］，使其度過(guò)創(chuàng)傷第一次打擊，待血流動(dòng)力學(xué)、體溫等內(nèi)環(huán)境狀態(tài)恢復(fù)平穩(wěn)后再對(duì)骨折施行確定性治療，避免傷后初期不恰當(dāng)?shù)墓强剖中g(shù)治療而加重病情［3］，控制“二次打擊”對(duì)機(jī)體造成級(jí)聯(lián)放大的再傷害，避免引發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。簡(jiǎn)單概括即:先救命，后治傷。四肢長(zhǎng)管狀骨骨折端的不穩(wěn)定、移位會(huì)加重周圍軟組織的損傷、增加出血量，甚至損傷到血管、神經(jīng)，易引發(fā)“致命三聯(lián)征”的發(fā)生;另外，骨折所伴隨的劇烈疼痛，骨折端、創(chuàng)面污染均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)，易產(chǎn)生劇烈的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。與此同時(shí)，機(jī)體也釋放內(nèi)源性抗炎遞質(zhì)對(duì)抗SIRS引起的自身組織損傷，但如該反應(yīng)過(guò)度則成為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，其結(jié)果造成炎癥過(guò)程失控和機(jī)體免疫抑制，使細(xì)胞因子由保護(hù)性作用轉(zhuǎn)為損傷性作用，致局部組織及遠(yuǎn)隔臟器均遭損傷［4］。在嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織灌流不足及持續(xù)性炎癥反應(yīng)存在的情況下，SIRS是嚴(yán)重多發(fā)骨折引起ARDS和MODS的共同發(fā)病基礎(chǔ)，且多發(fā)性骨折易并發(fā)脂肪栓塞綜合征，進(jìn)一步增加了ARDS的發(fā)生率，能明顯增加患者死亡率。如果在骨折早期快速有效地控制損傷，穩(wěn)定骨折，便可以阻斷這一連續(xù)的病理過(guò)程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

2 DCO的具體實(shí)施步驟

2.1 初期處理 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，如何充分有效地利用好“黃金1小時(shí)”［5］，對(duì)患者的預(yù)后十分關(guān)鍵。首先控制活動(dòng)性出血是最重要的措施，主要包括局部壓迫填塞、血管結(jié)扎、鉗夾、栓塞等。危及肢體和引起殘疾的創(chuàng)傷就需要行DCO手術(shù)，即要求在較短時(shí)間內(nèi)完成清創(chuàng)、筋膜切開、復(fù)位、固定和血運(yùn)重建等，將復(fù)雜的手術(shù)簡(jiǎn)單化，避免加重對(duì)生理功能的影響。其次是暫時(shí)穩(wěn)定骨折部位。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期外固定架的應(yīng)用是安全可靠的［6－8］。1993年Scalea等首先使用外固定架作為DCO的一種方式應(yīng)用于嚴(yán)重骨折病例，并取得較ETC更為有效的結(jié)果，而逐漸成為控制大而長(zhǎng)的管狀骨骨折創(chuàng)傷的初期主要手段。長(zhǎng)骨骨折及早給予暫時(shí)的外固定，能夠減輕骨折斷端對(duì)局部組織的干擾，減輕疼痛刺激，減少出血和降低炎性細(xì)胞因子的釋放。外固定架操作簡(jiǎn)便、省時(shí)且固定可靠，對(duì)局部及全身均無(wú)明顯干擾，可顯著減少出血，控制繼發(fā)損傷，既符合骨折愈合所需的生物力學(xué)環(huán)境，又滿足損害控制“不加重?fù)p傷，做最有效的處理”的理念。外固定架固定雖然未使骨折解剖復(fù)位，但是這一方法能有效控制嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)型多發(fā)傷，DCO組采用簡(jiǎn)單快捷的外固定架作為初步治療方式，收到滿意效果。近年來(lái)由于外固定架及固定方法的改進(jìn)，其適應(yīng)證得到了擴(kuò)大，操作更簡(jiǎn)便，利于換藥、清創(chuàng)，已作為如脛骨等長(zhǎng)管狀骨折的終末治療［9］。

2.2 ICU處理 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)后應(yīng)送入ICU。此時(shí)患者生理功能耗竭嚴(yán)重，對(duì)預(yù)后有重要影響的因素有代謝性酸中毒、低體溫以及凝血機(jī)制紊亂，并且相互影響。ICU的最終目標(biāo)是對(duì)上述病理狀態(tài)的糾正，主要任務(wù)有復(fù)溫、恢復(fù)血容量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒和凝血機(jī)制紊亂等。

2.3 確定性手術(shù) 主要是病情穩(wěn)定后外固定轉(zhuǎn)內(nèi)固定的手術(shù)。對(duì)于實(shí)施損傷控制的一般多發(fā)傷患者，確定性手術(shù)的理想時(shí)間是在傷后第5～10天之間，此為免疫觀察期，可以比較安全地按計(jì)劃進(jìn)行最終手術(shù)。但對(duì)于極端嚴(yán)重的患者，過(guò)渡炎癥期之后進(jìn)入免疫抑制期，歷時(shí)大約2周，因此Ⅱ期重建手術(shù)就能安排在損傷后的3周后進(jìn)行。

綜上所述，極端嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)用DCO的方法處理可以降低患者的死亡率，減少并發(fā)癥，提高救治成功率。DCO理論的確立和實(shí)踐無(wú)疑是極端嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷治療史上的里程碑，隨著骨外科學(xué)及麻醉學(xué)的不斷發(fā)展及創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究的不斷深入，術(shù)中各種監(jiān)控手段的不斷完善，使得骨科手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)范圍越來(lái)越大，而術(shù)后并發(fā)癥和死亡率卻越來(lái)越低，這都得益于DCO理論的合理應(yīng)用。

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