重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的早期診斷體會

蔣福剛，馮子民，王天易

隨著人們生活水平的提高，機動車數(shù)量的增加，車禍的發(fā)生率逐年增加，嚴重的顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷、全身多部位復合傷的發(fā)生率逐漸升高。國內(nèi)報道顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的發(fā)生率為9．9%［1］。由于顱腦損傷造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可掩蓋頸椎頸髓損傷的臨床表現(xiàn)，使得早期的診斷及治療較困難，較易被誤診、漏診，逐漸引起臨床醫(yī)生的關注。其有著較高的致殘、致死率，如果診治不及時，將會給家庭及社會帶來極大的負擔。2005年8月～2009年8月我院共收治特重、重型顱腦損傷合并頸椎頸髓傷36例，針對早期診治經(jīng)驗進行總結，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組36例，男性31例，女性5例;年齡21～62歲，平均43．6歲。開放性顱腦損傷13例，閉合性顱腦損傷23例。其中顱內(nèi)血腫22例(硬膜外血腫10例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫3例，多發(fā)血腫2例)，彌散性軸索損傷7例，廣泛性腦挫裂傷7例，顱底骨折9例;合并腹腔臟器傷4例，四肢長管骨骨折13例，骨盆骨折3例，血氣胸5例，有休克表現(xiàn)9例。典型顱腦損傷合并頸部損傷可表現(xiàn)有明顯頸背部的腫脹或皮下瘀血斑、頸椎棘突后突、變形者，頸部強迫位;呼吸障礙如呼吸形式的改變，頸髓下段橫斷性損傷可有胸式呼吸消失，腹式呼吸仍存在;脊髓損傷導致的肢體完全性弛緩性癱瘓、運動感覺功能障礙及植物神經(jīng)功能紊亂等。明確頸椎頸髓傷距入院2小時～15天。根據(jù)入院后確診合并頸椎頸髓損傷時間分為兩組，早期組(≤24小時)22例，對照組(＞24小時)14例。兩組均有明確外傷史，傷后即表現(xiàn)為昏迷，有明確減速傷22例;雙側瞳孔不等大11例，雙側瞳孔散大5例。早期診斷組中致傷原因:道路交通傷14例，摔傷及高處墜落傷7例，重物砸壓傷1例;對照組致傷原因:道路交通傷11例，摔傷及高處墜落傷2例，重物砸壓傷1例。早期組格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分7例，4～5分5例，6～8分10例。對照組GCS評分3分6例，4～5分4例，6～8分4例。

2 影像學檢查

入院病人根據(jù)病情先后行頸椎張口位X線片、頸椎CT和MRI檢查，結果顯示:單純頸椎骨折脫位19例(其中寰椎骨折5例，樞椎骨折3例，C3～C7椎體骨折6例，寰樞椎半脫位5例)，單純頸髓損傷10例，合并頸椎骨折、脫位、頸髓損傷7例。

3 治療

顱腦損傷中有18例急診行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術，13例開放性顱腦損傷行顱腦清創(chuàng)術，顱腦術后和未手術的予以脫水、止血、腦保護及預防感染等綜合治療;4例剖腹探查行肝修補、脾切除、腸修補術;胸腔閉式引流3例;四肢長管骨骨折均延期手術治療;頸椎頸髓傷明確診斷后請脊柱外科會診，針對病情采取顱骨牽引、格氏帶牽引、頸托保護、石膏頸圍固定及甲強龍應用等非手術治療措施治療29例，外科手術減壓、植骨固定5例。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件。預后評估采用死亡率、遠期生活質(zhì)量評估(KPS)評分比較。組間死亡率比較用χ2檢驗，組間KPS評分比較用兩樣本t檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

顱腦損傷伴頸椎頸髓損傷后3個月死亡率:早期診斷組為40．9%，對照組42．9%(見表1)，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組KPS進行兩樣本 t檢驗，t=2．989，0．01 ＜ P ＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。通過KPS評估，早期診斷組患者整體預后較對照組好轉明顯;早期組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義，即越早診斷合并傷并及時采取有效防范措施的患者預后越好。

表1 早期組與對照組死亡率的比較

討 論

在腦外傷的臨床診治過程中，絕大多數(shù)患者同時伴有不同程度的頸椎頸髓損傷，考慮外傷時頸椎與顱腦同時受損原因與頸部的位置及生物力學特點密切相關［2］。我院該病的漏診率達7．21%，與王偉雄和劉堅義［3］報道的多發(fā)傷病例漏診率達9．38%有差別，其中46．2%與患者漏診的傷情有關，可能與抽樣誤差有關。組間死亡率差異無統(tǒng)計學意義，考慮為對照組患者病情危重較多，短期內(nèi)死亡率的代表性不典型等導致。兩組KPS比較及早期組組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學意義，但早期組例數(shù)較少，統(tǒng)計可信度降低，總之隨著患者確診時間的延長，對照組預后相對早期組較差。

顱腦損傷較多伴有其他部位的合并傷，且嚴重程度隨顱腦損傷程度增加而變化。針對較易忽略的合并頸椎頸髓傷，可從以下幾個方面進行總結。

1 提高對特重、重型顱腦損傷合并傷的認識，降低合并傷的誤診、漏診率

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)［4］，致傷原因中交通傷最常見(41．3%)，其次是滑倒(24．8%)，外傷(17．4%)，高處墜落傷(9．2%)。這與我們統(tǒng)計的致傷原因相接近，臨床當中遇到類似情況，應該提高警惕。由于昏迷無法主觀自訴，其合并頸椎頸髓損傷患者臨床表現(xiàn)不易被察覺，因此，當患者的肢體活動障礙等體征不能用腦部損傷解釋時，應高度懷疑頸椎頸髓損傷的可能［5］。特重、重型顱腦損傷臨床常有昏迷、生命體征改變、肢體癱瘓等表現(xiàn)，但并非特有表現(xiàn)，并存的合并傷(尤其頸髓損傷)時常造成相互掩蓋癥狀和體征，分析傷情不能過分偏重于腦損傷［6］，也不能因糾正休克重胸腹傷、血管傷而忽視高致死致殘率的頸椎(髓)損傷，否則即會造成誤診漏診或延期診治。尤其是對于傷情危重的顱內(nèi)高壓危象、致命的大血管傷或出血性休克等傷員，臨床治療往往著重于抗休克、急診手術等救治工作，而對于合并的頸椎頸髓傷未引起重視，以致在搬運途中、術前準備(備頭皮)過程中、麻醉插管過程中等等情況下過度地活動頭頸部，造成頸髓的二次損傷并引起呼吸困難、呼吸驟停、高位截癱甚至猝死等災難性后果。

2 盡可能詳細了解受傷經(jīng)過或仔細詢問受傷機制

由于顱頸交界區(qū)解剖關系及生物力學特點，在暴力作用于頭部致顱腦損傷的同時，常常使頸椎發(fā)生過伸、過屈、壓縮及扭轉等運動，從而導致頸椎乃至頸髓損傷。了解受傷的詳細經(jīng)過，有助于醫(yī)生對全身復合傷情的初判，尤其是具有典型的“揮鞭樣”損傷的患者，更應該引起醫(yī)生的重視;對于交通傷、高處墜落傷等受傷機制較復雜的傷員，應重視與脊髓損傷有關的重要反射的檢查［7］，對肌張力、腱反射的改變及病理反射的出現(xiàn)、肢體高位癱瘓(軟癱)、生命體征的異常波動等與顱腦損傷不相符時，應警惕頸椎頸髓損傷。針對救治時可能出現(xiàn)的意外情況，我們的經(jīng)驗是麻醉時選擇經(jīng)鼻盲插氣管內(nèi)麻醉的方式，避免頸部手術體位的過度改變。

3 權衡檢查措施的優(yōu)劣，及時合理選擇檢查手段

頸椎X線檢查難以明確椎管內(nèi)的病變?nèi)珙i髓挫傷、出血或椎間盤突出;頸椎CT檢查不能全面了解頸髓損傷的范圍、程度及相應的病理變化;MRI可對脊髓及周圍結構受損做到整體而直接地觀察，但MRI檢查耗時長病人往往難以配合。彌散張量成像(dif-fusion-tensor imaging，DTI)也是鑒別顱腦外傷伴隨脊髓損傷的一種敏感性工具［8］，對臨床鑒別有一定幫助。對高度懷疑有頸椎頸髓損傷的患者，盡可能盡早行頸椎X線檢查、頸椎CT(張口位)檢查，條件允許情況下可行MRI檢查及頸椎三維CT檢查，及時明確診斷。對已行氣管切開的病人，通過更換一次性塑膠氣管套管然后行頸椎MRI檢查。如有病情變化時，無法用原發(fā)顱腦損傷來解釋時，應高度懷疑合并頸椎頸髓損傷，隨病情變化及時復查。

4 明確診斷前，小心操作及護理

只要沒有排除頸椎頸髓損傷的可能，在救治顱腦損傷及其他合并傷的過程中應盡量避免頸部的過度活動，必要時可予以制動，待腦疝、失血性休克、開放性血氣胸等致命性傷情緩解后及時行頸椎頸髓相關檢查，早診早治。對照組1例在急診手術備頭皮時突然呼吸減慢，1例在急診手術麻醉插管時突然呼吸停止，隨后均以呼吸機輔助呼吸，為明確診斷，在氣囊輔助呼吸下行頸椎CT及MRI檢查，證實為頸椎頸髓損傷，考慮是醫(yī)務人員在救治過程中過度地活動了頸部所致。

總之，提高對重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的早期診斷率，可能對降低死亡率并沒有明顯效果，這可能與顱腦損傷較重有直接關系，但就遠期預后生活質(zhì)量評估而言，統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)，越早診斷合并傷，并及時處理預防并發(fā)癥，患者越有較好的預后。因此，今后在臨床救治(特別是急救時)過程中對較隱蔽的合并傷應積極排查，一旦早期診斷合并頸椎頸髓損傷，待生命體征平穩(wěn)后應及時重建頸椎穩(wěn)定性和恢復脊髓功能。特別是對易致死致殘的頸椎頸髓損傷應時刻警惕、做到早診早治，避免災難性后果及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

［1］柳浩然，張藝謀，劉統(tǒng)成，等．顱腦損傷合并頸椎損傷的診治［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13(2):61．

［2］王楚懷，謝維琪，李小金，等．腦外傷后綜合征中頸椎損傷致病作用的臨床研究［J］．中國康復醫(yī)學，2003，18(7):399－403．

［3］王偉雄，劉堅義．嚴重多發(fā)傷誤漏診的原因分析［J］．中國急救醫(yī)學，2007，27(6):556 －558．

［4］ Hitosugi M，Maegawa M，Motozawa Y，et al．Analysis of cervical injuries inpersons with head injuries［J］．Am J Forensic Med Pathol，2008，29(1):23 －26．

［5］王飛，冉啟山，楊開華．重型顱腦外傷合并頸椎和頸髓損傷的早期診斷［J］．第四軍醫(yī)大學學報，2009，30(10):952．

［6］潘先文，方興根，邵雪非．重型顱腦合并傷的救治策略與預后分析［J］．中國急救醫(yī)學，2006，26(2):106 －108．

［7］劉斌，馮毅，王玉海，等．重型、特重型顱腦損傷合并易漏診部位損傷的早期診斷與治療［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(7):407 －409．

［8］ Wei CW，Tharmakulasingam J，Crawley A，et al．Use of diffusion-tensor imaging intraumatic spinal cord injury to identify concomitant traumatic braininjury［J］．Arch Phys Med Rehabil，2008，89(12S):S85 － 91．