多發(fā)傷中顱腦頸椎胸部損傷三者之間的聯(lián)系

鄒秋平，胡 耑，李占飛，白祥軍，劉振輝

多發(fā)傷是指由單一致傷因素所造成的2個(gè)或者2個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。多發(fā)傷的早期救治最主要的要求是時(shí)效性和整體性。其中整體性是指全面評(píng)估病人的全身情況，盡可能減少漏診和延遲診斷。我們?cè)诙喟l(fā)傷臨床救治中，發(fā)現(xiàn)顱腦、頸椎和胸部損傷常同時(shí)發(fā)生。但在創(chuàng)傷救治的早期，由于病人常存在昏迷、休克和疼痛等因素，造成漏診和延誤診斷，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，本文對(duì)三者之間的聯(lián)系進(jìn)行了探討以提高我們對(duì)這3種損傷合并發(fā)生的警惕性，為減少漏診和延誤診斷，制定合理的臨床診治流程提供依據(jù)。

臨床資料

1 資料收集

我們對(duì)同濟(jì)醫(yī)院2005年1月～2009年12月創(chuàng)傷外科收治的多發(fā)傷患者進(jìn)行檢索，記錄其詳細(xì)臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn):所有存在顱腦損傷、頸椎損傷或胸部損傷的病人。對(duì)四肢損傷(鎖骨骨折和肩胛骨骨折納入胸部損傷中)、腹部損傷、面部損傷不納入登記內(nèi)容，比如對(duì)于顱腦損傷合并四肢骨折的多發(fā)傷，將其歸入單純顱腦損傷中。

2 一般資料

共查找出符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的病例2 667例，均為多發(fā)傷。其中男性2 148例，女性519例;年齡14～84歲，平均(38.57±13.29)歲，ISS評(píng)分(25.36±11.75)分。影像學(xué)檢查:對(duì)顱腦損傷常規(guī)采用CT檢查;對(duì)頸椎損傷采用X線平片檢查和CT+三維成像或磁共振(MRI)檢查;對(duì)胸部損傷常規(guī)采用X線檢查，不能肯定者作胸部CT或加做三維成像檢查。

3 致傷原因

道路交通事故傷1 764例，墜落傷427例，建筑物砸傷及擠壓傷129例，毆擊傷146例，銳器傷105例，槍擊傷26例，爆炸傷19例，水平地面摔跌傷51例。

4 損傷情況

顱腦損傷2 133例，其中顱骨骨折526例，腦挫裂傷839例，硬膜外血腫648例，硬膜下血腫723例。

頸椎/頸髓損傷324例，其中有頸椎椎體骨折279例，頸髓損傷92例(其中16例無頸椎椎體骨折)，頸椎椎體滑脫27例，寰樞關(guān)節(jié)半脫位13例。

胸部損傷1 326例，其中鎖骨骨折231例，肩胛骨骨折56例，肋骨骨折774例，胸骨骨折12例，胸椎骨折89例，肺挫傷186例，胸腔積液543例，氣胸252例，膈肌破裂13例。

5 漏診的確定和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者出院時(shí)情況確定標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后在創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室(TICU)和創(chuàng)傷病房沒有發(fā)現(xiàn)的損傷;(2)早期病例記錄沒有記載的損傷;(3)多次全面檢查和評(píng)估之后發(fā)現(xiàn)的損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)于入院后24小時(shí)內(nèi)自動(dòng)出院的患者;(2)外科探查性手術(shù)確定的損傷。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel和SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性。

結(jié) 果

1 顱腦、頸椎和胸部損傷之間的聯(lián)系

顱腦和頸椎同時(shí)損傷187例，顱腦和胸部同時(shí)損傷763例，頸胸部同時(shí)損傷279例，顱腦、頸椎和胸部三者同時(shí)損傷103例(見圖1)。

顱腦損傷合并頸椎損傷的發(fā)生率為8.77%，合并胸部損傷的發(fā)生率為35.77%，同時(shí)合并頸椎和胸部損傷的發(fā)生率為4.83%。

頸椎損傷合并顱腦損傷的發(fā)生率為57.71%，合并胸部損傷的發(fā)生率為86.11%，同時(shí)合并顱腦和胸部損傷的發(fā)生率為31.79%。

胸部損傷合并顱腦損傷的發(fā)生率為57.54%，合并頸椎損傷的發(fā)生率為21.04%，同時(shí)合并顱腦和頸椎損傷的發(fā)生率為7.77%。

圖1 顱腦、頸椎和胸部損傷之間的聯(lián)系

2 漏診情況

2667例中有473例發(fā)生漏診，占17.74%。頸椎損傷漏診86例，胸部損傷漏診132例，顱腦損傷漏診263例，其中8例頸椎損傷伴截癱患者同時(shí)漏診胸部損傷和顱腦損傷。

3 轉(zhuǎn)歸

本組患者平均住院(17.45±12.68)天，治愈及好轉(zhuǎn)2 329例;未愈及自動(dòng)出院254例;院內(nèi)死亡84例，死亡率為3.15%。死亡原因:重型顱腦損傷37例，休克21例，膿毒癥和多器官功能衰竭26例。

討 論

1多發(fā)傷的特點(diǎn)

多發(fā)傷的主要特點(diǎn)是損傷嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，造成機(jī)體的病理生理改變嚴(yán)重，初期評(píng)估時(shí)極易出現(xiàn)漏診和延誤診斷，各系統(tǒng)損傷的處理常存在較多困難和矛盾。

多發(fā)傷診治最主要的要求是時(shí)效性和整體性。時(shí)效性是要求在盡快對(duì)患者進(jìn)行確定性治療;整體性則要求對(duì)患者作準(zhǔn)確、全面的評(píng)估，盡可能避免漏診和延誤診斷，并綜合權(quán)衡不同系統(tǒng)和部位損傷的治療要求，進(jìn)行最合理的治療。任何一種損傷的漏診都可能對(duì)患者生命和器官功能造成嚴(yán)重危害。顱腦、頸椎和胸部損傷三者由于解剖關(guān)系上的關(guān)聯(lián)，可能出現(xiàn)合并損傷。深入分析三者之間的聯(lián)系有助于創(chuàng)傷首診醫(yī)生提高警惕，并有助于我們制定創(chuàng)傷患者診治流程和診治指南時(shí)合理選擇相應(yīng)診斷方法。

2 顱腦、頸椎和胸部損傷三者之間的聯(lián)系

從本組結(jié)果表明，多發(fā)傷患者中顱腦、頸椎和胸部損傷常合并存在。國外研究中［1－4］，頸椎損傷中顱腦損傷的發(fā)生率在6%～63%之間。本組病例中，頸椎損傷合并顱腦損傷的比例為57.71%，也在這個(gè)范圍之內(nèi)。在Ryan等［4］進(jìn)行的一項(xiàng)大型回顧性分析中，頸椎損傷合并顱腦損傷的發(fā)生率為40.2%，顱腦損傷合并頸椎損傷的發(fā)生率為7.0%。本組頸椎損傷和顱腦損傷合并發(fā)生的比率比文獻(xiàn)報(bào)道高，可能是因?yàn)槲铱?創(chuàng)傷外科)收治的患者均是多發(fā)傷，本組統(tǒng)計(jì)的均為多發(fā)傷病例，單一部位損傷未包含在其中。而Ryan等［4］的研究中，單一部位損傷占有較大比例。

目前國內(nèi)對(duì)于顱腦損傷合并胸部損傷或者頸椎損傷合并胸部損傷的發(fā)生率的報(bào)道比較罕見。我們?cè)谌粘５脑\療工作中發(fā)現(xiàn)顱腦或者頸椎損傷時(shí)合并胸部損傷的病例并不少見。顱腦、頸椎和胸部損傷常合并發(fā)生的機(jī)制可能是因?yàn)楝F(xiàn)代損傷多為高能量損傷，由于頭、頸、胸部解剖部位上相互鄰近，外力導(dǎo)致1個(gè)部位損傷時(shí)，?？赡芡瑫r(shí)造成其他器官損傷。如頭部損傷合并頸部損傷時(shí)，多為上段頸椎損傷;而下段頸椎損傷則常與胸部損傷合并存在。尤其值得注意的是，頸椎損傷患者中，顱腦損傷和胸部損傷的發(fā)生率都很高。這就提示我們，對(duì)創(chuàng)傷患者，尤其是道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷患者，要高度警惕多種損傷可能合并存在，不要因滿足于發(fā)現(xiàn)1處損傷而忽略了可能合并存在的其他部位損傷。

3 多發(fā)傷患者漏診原因與預(yù)防措施

本組病例中有473例發(fā)生漏診，占17.74%。我們體會(huì)，多發(fā)傷患者診斷困難甚至漏診的主要原因有:(1)顱腦損傷、休克、鎮(zhèn)靜導(dǎo)致意識(shí)障礙;(2)頜面部創(chuàng)傷、氣管插管或者氣管切開導(dǎo)致交流困難，患者損傷重，循環(huán)與呼吸情況不穩(wěn)定，需要呼吸機(jī)輔助呼吸或者處于持續(xù)搶救狀態(tài)，而床邊的輔助檢查靈敏度低，都是容易導(dǎo)致多發(fā)傷漏診的原因［5］。

為減少漏診以及防止漏診和延誤診斷的危害，提高創(chuàng)傷救治效果，我們根據(jù)臨床實(shí)踐，總結(jié)以下措施:(1)提高創(chuàng)傷診治中對(duì)多種損傷可能合并存在的警惕性，對(duì)創(chuàng)傷患者要進(jìn)行系統(tǒng)、全面的體格檢查;(2)診治過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，必要時(shí)反復(fù)檢查，有時(shí)能發(fā)現(xiàn)一些初期檢查未能發(fā)現(xiàn)的損傷;(3)由于搬動(dòng)頸椎不穩(wěn)定患者時(shí)可能帶來極其嚴(yán)重的后果，對(duì)懷疑頸椎損傷患者在未明確診斷前應(yīng)予以固定以避免不良后果;(4)制定合理的創(chuàng)傷診治流程、臨床路徑和診療指南，可明顯減少創(chuàng)傷漏診和延誤診斷，這也是當(dāng)前臨床診療工作的新趨勢和要求。如我科對(duì)意識(shí)不清楚(ISS≤8)的患者，在生命體征允許的情況下，常規(guī)進(jìn)行頸椎、胸部和腹部影像學(xué)檢查，極大地降低了漏診率。

當(dāng)前我國尚缺乏完善的創(chuàng)傷登記系統(tǒng)和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫，缺乏更大樣本創(chuàng)傷患者中各部位損傷合并發(fā)生情況的資料。本研究觀察了多發(fā)傷患者中顱腦、頸椎和胸部損傷的聯(lián)系，由于本組患者均為多發(fā)傷患者，而且作者所在單位收治患者均為嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此本組數(shù)據(jù)中各種損傷合并發(fā)生的比率較高。如果建立了完善的創(chuàng)傷登記系統(tǒng)，在更大樣本病例中各種損傷合并發(fā)生的比率可能會(huì)較本文報(bào)道的數(shù)據(jù)為低。

綜上所述，多發(fā)傷中顱腦、頸椎、胸部損傷之間關(guān)聯(lián)密切。確診有1處損傷時(shí)，應(yīng)考慮是否合并其他2處部位損傷，提高對(duì)三者聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，制定合理的臨床診療流程，有助于減少漏診和提高創(chuàng)傷救治效果。

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