C型不穩(wěn)定骨盆骨折的外科治療

趙玉峰，鐘孝政，沈 岳，郭慶山，陳永華，唐 穎，陳 輝，任永川

C型不穩(wěn)定骨盆骨折是一種不常見的高能量損傷，并且常常合并有其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，具有較高的病死率和致殘率。2007年6月～2009年12月，我科治療了27例C型不穩(wěn)定骨盆骨折，療效滿意，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，男性16例，女性11例;年齡17～61歲，平均35.6歲。致傷原因:道路交通傷13例，墜落傷8例，砸傷6例。合并傷:腦外傷3例，胸部損傷21例，脾臟破裂4例，胰腺損傷1例，腎挫傷5例，膈肌破裂2例，腸損傷6例，腸系膜損傷6例，膀胱破裂2例，尿道斷裂2例，陰道損傷1例，四肢骨折22例，髖臼骨折9例，骶叢神經(jīng)損傷5例，閉孔神經(jīng)損傷1例。27例按AO分型:C1型23例，C2型3例，C3型1例。其中2例為開放性骨盆損傷。入院時(shí)間為傷后30分鐘～21天，其中傷后12小時(shí)內(nèi)入院24例，受傷1天后入院15例。除1例入院后立即死亡患者，其余患者入院后均常規(guī)行骨盆X線檢查和64排螺旋CT檢查。

2 治療方法

2.1 損害控制 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，入院后除積極地補(bǔ)液、輸血外，在局部麻醉或全身麻醉下行骨盆外固定支架固定(EF)術(shù)，起到穩(wěn)定骨折斷端、減少骨盆容積的目的。同時(shí)處理身體其他部位的損傷，對(duì)合并四肢骨折者，入院后立即采用石膏、骨牽引或EF臨時(shí)固定;對(duì)懷疑腹腔內(nèi)有出血患者，立即行剖腹探查術(shù)，手術(shù)止血和處理腹腔臟器損傷;對(duì)開放性損傷患者，進(jìn)行簡單的初次清創(chuàng);對(duì)合并腦外傷患者，如有硬腦膜下血腫壓迫，立即行減壓手術(shù);對(duì)合并大量血?dú)庑鼗颊撸⒓催M(jìn)行置管引流。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，繼續(xù)進(jìn)行休克復(fù)蘇。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定患者，嘗試行盆腔內(nèi)動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)栓塞治療。待全身情況基本穩(wěn)定后，再進(jìn)行骨盆骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)治療。

2.2 ORIF 患者滿足下述條件者考慮行骨盆骨折ORIF治療:(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(2)全身炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn);(3)無全身感染或局部感染存在;(4)其他部位傷情穩(wěn)定;(5)無其他手術(shù)禁忌證。

2.3 恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折手術(shù) 對(duì)恥骨聯(lián)合分離者，行Pfannenstiel入路，復(fù)位后行重建鋼板螺絲釘內(nèi)固定;對(duì)恥骨上下支骨折，采用髂腹股溝入路(Letournel入路)的內(nèi)、外側(cè)部分微創(chuàng)顯露，不解剖髂腹股溝入路的中份(神經(jīng)血管結(jié)構(gòu))，骨折復(fù)位后，用預(yù)制好的重建鋼板從外側(cè)經(jīng)血管、神經(jīng)和髂腰肌下方插入至內(nèi)側(cè)切口穿出，從內(nèi)、外側(cè)切口分別用螺釘固定(圖1、2)。

2.4 骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位手術(shù) 分別在兩側(cè)髂后上棘外側(cè)2cm處各行3～4cm的直切口，分離臀大肌支點(diǎn)后顯露該處盆骨，然后在骶后皮下經(jīng)皮下隧道將兩個(gè)切口連通，術(shù)前或術(shù)中采用股骨髁上牽引、手法牽引、骨盆鉗夾持等方法矯正骶骨或骶髂關(guān)節(jié)移位，采用12～14孔的重建鋼板，按照骨盆后方外形將鋼板塑形成“U”形，經(jīng)皮下隧道將鋼板置于左右側(cè)髂后上棘部位，經(jīng)兩側(cè)切口分別置入2～3枚螺釘固定(圖1)。

2.5 髂骨骨折手術(shù) 根據(jù)髂骨骨折的部位和移位方向，采用髂腹股溝入路的外側(cè)部分或骶髂關(guān)節(jié)后方入路顯露。將骨折復(fù)位后，采用螺絲釘或/和重建鋼板螺絲釘內(nèi)固定(圖2)。采用骶髂關(guān)節(jié)后方入路顯露時(shí)，如果髂骨移位至骶骨的前方，顯露并保護(hù)好臀上血管神經(jīng)束，然后采用骨盆復(fù)位器械逐步將移位的髂骨復(fù)位。

2.6 合并髖臼骨折手術(shù) 手術(shù)順序是先處理骶髂關(guān)節(jié)，然后是髂骨，其次是復(fù)位固定髖臼，再次是骨盆的前環(huán)。對(duì)于髖臼簡單骨折，一般采用髂腹股溝入路或髖臼后入路(Kocher-Langenbeck入路)顯露，采用骨盆復(fù)位器械復(fù)位骨折后采用螺釘或(和)鋼板螺絲釘固定。對(duì)于復(fù)雜的髖臼骨折，有時(shí)需要同時(shí)采用髂腹股溝入路和髖臼后入路顯露，才能達(dá)到復(fù)位和固定的目的。

圖1 患者男性，37歲。3米高處墜落致傷后9小時(shí)入院，骨盆骨折AO分型C1型。a.骨盆正位X線片顯示左恥骨上下支及右恥骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;b.CT顯示右骶骨粉碎性骨折;c.CT重建顯示左恥骨上下支及右恥骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;d.內(nèi)固定術(shù)后第3天骨盆X線片示骨盆環(huán)完整，內(nèi)固定牢靠

圖2 患者男性，55歲。重物砸傷致骨盆C1型骨折。a.骨盆正位X線片顯示左恥骨上下支骨折及髂骨骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位;b.CT顯示右骶骨粉碎性骨折;c.CT重建顯示左恥骨上下支及右恥骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;d.內(nèi)固定術(shù)后第10天骨盆X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠

結(jié) 果

27例均為嚴(yán)重多發(fā)傷患者，ISS評(píng)分17～50分，其中17～24分10例，25～49分15例，50分2例。傷后30分鐘～24小時(shí)入院的12例中，有4例(30%)進(jìn)行了剖腹探查術(shù)，剖腹探查陽性率為100%;有8例(66.7%)發(fā)生失血性休克，1例入院后立即死亡(傷后50分鐘)，7例入院后除積極輸液、輸血糾正休克和處理合并傷外，立即給予了外固定支架固定，其中1例經(jīng)過上述措施后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍不穩(wěn)定，隨即給予DSA血管栓塞治療，術(shù)后第2天患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。受傷1天后入院的15例患者，有8例(53.3%)進(jìn)行了剖腹探查術(shù);1例于傷后2天入院患者因發(fā)生全身感染、多器官功能衰竭于傷后第5天死亡。

除外2例死亡患者，25例中有5例發(fā)生骶叢神經(jīng)損傷，1例閉孔神經(jīng)損傷。將25例骨盆后環(huán)骨折是否累及骶骨分為2組，神經(jīng)損傷的發(fā)生情況見表1。表1資料說明，骨盆C型骨折后環(huán)破壞如累及骶骨，神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著高于其他類型損傷(P＜0.05)。

本組病例骨盆骨折治療方法見表2。對(duì)于C1型骨折，有18例最終前后環(huán)均采用了ORIF治療，有3例僅采用外固定支架固定治療，有2例前環(huán)采用外固定支架固定，后環(huán)骨折采用了ORIF。對(duì)于3例C2型骨折，除1例入院后立即死亡外，另外2例均采用外固定支架固定治療。對(duì)于1例C3型骨折，行了外固定支架固定治療，于傷后5天死亡。20例采用ORIF治療的手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后4～55天，平均14.6天。

將27例按照ISS評(píng)分值分為3組:第1組17～24分，第2組25～49分，第3組50分，并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。結(jié)果顯示，第2組和第3組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于第1組(P＜0.05)。

表1 25例未死亡患者神經(jīng)損傷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)(例，%)

表2 27例C型骨盆骨折的治療方法

表3 27例C型不穩(wěn)定骨盆骨折根據(jù)ISS評(píng)分分組的各組并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)(例)

本組有4例發(fā)生傷口感染，1例于ORIF后發(fā)生骶部傷口感染，經(jīng)引流、抗生素應(yīng)用后治愈;3例傷口感染發(fā)生于骨盆外固定支架固定術(shù)后，均伴隨有骨盆會(huì)陰部位大面積的皮膚剝脫傷。由于傷口感染的存在，3例均未進(jìn)行ORIF，其中1例繼發(fā)外固定支架針道感染和外固定針?biāo)蓜?dòng)，為了控制感染在傷后6周拆除外固定架，骨盆骨折再次發(fā)生嚴(yán)重移位而致骨盆骨折畸形愈合，傷后1年隨訪，患者可扶雙拐下床活動(dòng)。

本組除2例死亡外，其余25例有21例獲得了隨訪，時(shí)間8～24個(gè)月，平均14個(gè)月。21例獲得隨訪患者骨盆骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間為2～6個(gè)月，平均3個(gè)月。21例患者按照Majeed功能評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)分，平均81分(52～96分)，其中優(yōu)11例，良7例，可2例，差1例;優(yōu)良率85.7%。1例閉孔神經(jīng)損傷患者，神經(jīng)功能得到了完全恢復(fù)。5例骶叢神經(jīng)患者，有1例無恢復(fù)，2例部分恢復(fù)，2例完全恢復(fù)。

討 論

C型骨盆骨折均由高能量創(chuàng)傷所致，常見于嚴(yán)重多發(fā)傷患者。本組27例除了骨盆垂直不穩(wěn)定骨折外，至少存在1個(gè)部位的合并傷，ISS評(píng)分最低17分，最高達(dá)50分。在C型骨盆骨折的復(fù)蘇期，既要處理不穩(wěn)定的骨盆骨折，更要處理身體其他部位的合并損傷和全身并發(fā)癥。失血性休克、顱腦損傷、開放性骨盆骨折、胸腹腔臟器損傷是導(dǎo)致死亡率居高不下的主要原因［1］。因此對(duì)于該類患者的救治，放在首要地位的是穩(wěn)定患者的生命體征，挽救患者的生命。

不穩(wěn)定型骨盆骨折由于骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致骨盆容積擴(kuò)大，骨盆出血的自填塞作用消失。如果骨盆骨折伴有大出血，死亡率則高達(dá)50% ～60%［2］。如何在第一時(shí)間有效地控制出血，是提高骨盆骨折患者存活率的關(guān)鍵。骨盆骨折外固定支架固定可以穩(wěn)定骨折，減少骨盆容積，在后腹膜完整的情況下，出血在自填塞作用下逐漸停止［2］。由于“煙囪”效應(yīng)或者動(dòng)脈損傷，有時(shí)采用外固定支架固定后出血不能自止，需要采用動(dòng)脈造影和栓塞等方法控制出血［2］。本組傷后30分鐘～24小時(shí)入院的12例，有8例(66.7%)發(fā)生失血性休克，除1例在入院后立即死亡病例外，其余患者均立即采用了外固定支架固定治療，1例患者骨盆出血不能自止、休克持續(xù)不能得到糾正，隨后進(jìn)行了動(dòng)脈造影髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)。

另外，積極處理合并臟器損傷也是C型骨盆骨折救治成功的關(guān)鍵。多層螺旋CT可在短時(shí)間內(nèi)完成全身掃描，并且成像質(zhì)量高。我們對(duì)骨盆骨折患者常規(guī)采用64排CT檢查，提高了不穩(wěn)定骨盆骨折和伴隨損傷的診斷準(zhǔn)確率。本組有12例(44.4%)進(jìn)行了剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)脾臟破裂4例，腸損傷6例，腸系膜損傷6例，膈肌破裂2例，膀胱破裂2例，胰腺損傷1例，剖腹探查陽性率達(dá)100%。

對(duì)于C型不穩(wěn)定骨盆骨折，骨盆外固定支架固定的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、簡便、快速，是早期損害控制的有效手段之一［3］。采用外固定支架固定骨盆前環(huán)，對(duì)于B型不穩(wěn)定骨盆骨折可達(dá)到穩(wěn)定的固定，但是對(duì)于C型骨折，由于骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)完全性地破壞，不能起到足夠的穩(wěn)定性固定［4］。生物力學(xué)研究也提示，采用外固定支架固定C型骨盆骨折的前環(huán)，在搬動(dòng)病人時(shí)骨折有再移位的可能［4］。因此，我們在本組采用外固定支架固定病例，在穩(wěn)定骨盆前環(huán)的同時(shí)，另外用1～2根Schanz釘從臀部擰入骶髂關(guān)節(jié)處的髂骨來穩(wěn)定骨盆的后環(huán)，我們發(fā)現(xiàn)其明顯提高了外固定支架固定的穩(wěn)定性，但其缺點(diǎn)是患者翻身受到較大的限制，給護(hù)理工作增加了難度。

由于外固定支架對(duì)C型骨盆骨折固定穩(wěn)定性不足，在上世紀(jì)八十年代ORIF手術(shù)治療逐漸開始流行，目前成為了C型骨盆骨折重建期治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。關(guān)于骨盆后環(huán)的固定方式，目前有骶髂螺釘、骶骨棒、重建鋼板固定等。生物力學(xué)研究認(rèn)為，應(yīng)用各種后路內(nèi)固定技術(shù)對(duì)骨盆穩(wěn)定性無明顯差異。骶髂螺釘固定創(chuàng)傷較小，被推薦應(yīng)用于骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位。然而，骶髂螺釘置入過程中可能損傷腰骶神經(jīng)根，對(duì)技術(shù)的要求較高，并且對(duì)骶骨嚴(yán)重粉碎性骨折固定的穩(wěn)定性較差［1］。后方鋼板螺釘內(nèi)固定可以達(dá)到足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但傷口感染的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)27%［5］。近年來，許多學(xué)者報(bào)道采用2個(gè)小切口經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板螺釘內(nèi)固定方法，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中剝離范圍和出血量均減少，傷口感染的發(fā)生率也較低［6］。本組有11例骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位后環(huán)采用了經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板螺釘內(nèi)固定，有1例(9%)發(fā)生了傷口感染。

對(duì)于骨盆前環(huán)的破壞，3.5mm重建鋼板內(nèi)固定可以起到有效、穩(wěn)定地固定［1］。對(duì)于恥骨聯(lián)合分離，Pfannenstiel入路可以良好的顯露和固定。采用髂腹股溝入路的內(nèi)、外側(cè)部分微創(chuàng)顯露，沒有必要解剖腹股溝中的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可以對(duì)恥骨上下支骨折、未移位的髖臼前柱骨折、髂骨骨折進(jìn)行有效地固定［5］。我們發(fā)現(xiàn)該方法手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作相對(duì)簡單。本組發(fā)生神經(jīng)損傷6例，其中5例為骶叢神經(jīng)損傷，1例為閉孔神經(jīng)損傷，除外2例死亡患者，神經(jīng)損傷的總發(fā)生率是24%。我們還發(fā)現(xiàn)，骶骨骨折患者骶叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)33.3%，而沒有骶骨骨折骶叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率僅為7.7%，兩者間存在顯著差異，這與 Suzuki等［5］的報(bào)道一致。神經(jīng)減壓和骨折復(fù)位是否可以提高神經(jīng)損傷的恢復(fù)率，目前一直存在著爭論［5，7］，有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)損傷的恢復(fù)率為27.3% ～92.3%［6］。本研究除了骨折復(fù)位外，未對(duì)神經(jīng)進(jìn)行直視下減壓，6例神經(jīng)損傷有3例完全恢復(fù)，2例部分恢復(fù)，1例未恢復(fù)，完全恢復(fù)率為50%，部分恢復(fù)率為33.3%。

對(duì)于骨盆開放性骨折以及骨盆會(huì)陰部存在嚴(yán)重皮膚軟組織剝脫傷的患者，傷口感染的發(fā)生率非常高［8］。因?yàn)樵缙谔幚韨诘男枰捎猛夤潭ㄖЪ芘R時(shí)固定。后期是否能夠更換為內(nèi)固定治療，往往取決于患者的全身情況和骨盆局部傷口情況。然而，即使是僅采用外固定支架固定治療，傷口感染的發(fā)生率仍非常高。除死亡病例外，本研究中僅采用外固定支架固定的5例均伴有骨盆會(huì)陰部位不同程度的皮膚軟組織損傷，其中有3例發(fā)生了傷口感染，有1例因外固定支架針道繼發(fā)感染松動(dòng)而導(dǎo)致骨盆畸形愈合。針對(duì)該類患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是反復(fù)多次地清創(chuàng)、選擇創(chuàng)傷較小的骨折固定方法(如外固定支架固定)和傷口內(nèi)徹底地引流(如安裝負(fù)壓封閉引流)。

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