臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲檢查快速評(píng)估ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的研究

張 茂，巴 立，洪玉才，周光居，楊儉新，徐善祥，干建新，徐少文

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的重大健康問題，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷具有高致死率和致殘率，努力提高相應(yīng)的救治水平至關(guān)重要。ICU救治是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，要求能夠盡早而全面地發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)采取措施。筆者單位從2004年開始，由經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲檢查對(duì)新入住ICU的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速評(píng)估，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

因研究方便需要，非隨機(jī)地選擇本院2010年1～6月收治急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)的部分嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入ICU后3天內(nèi)死亡且未行CT掃描或手術(shù)(包括穿刺引流)者;(2)ICU醫(yī)師的超聲檢查評(píng)估與超聲科的檢查結(jié)果不一致且未行CT掃描者或手術(shù)(包括穿刺引流)者;(3)胸腹部損傷直接影響到超聲檢查的正常操作(如胸腹壁皮下氣腫、大范圍皮膚軟組織損傷)。最終入選148例，其中男性99例，女性49例;年齡19～86歲，平均(41±17)歲。ISS評(píng)分為16～43分，平均(26．5±10．2)分;入 EICu時(shí)距受傷時(shí)間為4～170小時(shí)，平均(22．9±25．8)小時(shí)。致傷原因:道路交通傷95例，高處墜落傷27例，重物壓傷12例，個(gè)人暴力傷害8例，其他6例。

2 方法

2．1 超聲機(jī)和檢查人員:選用日本ALOKA SSD-900(3．5MHz腹部探頭)黑白超聲機(jī)和美國SonoSite MicroMax(2-5MHz腹部探頭)彩色超聲機(jī)為急診ICU的固定設(shè)備，可隨時(shí)使用。檢查由3名臨床醫(yī)師實(shí)施，均接受過規(guī)范化的危重癥超聲培訓(xùn)和擁有超聲上崗證書，并具有6年以上的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

2．2 評(píng)估方法:患者入住EICU后，臨床醫(yī)師在完成規(guī)范的體格檢查后進(jìn)行床旁超聲檢查快速評(píng)估?；颊呷⊙雠P位，評(píng)估內(nèi)容包括雙側(cè)胸腔有無氣胸和積液、有無腹腔積液(肝腎間隙、右結(jié)腸旁溝、脾腎間隙、左結(jié)腸旁溝及盆腔)和心包積液，如發(fā)現(xiàn)游離液體或氣胸［1］即為陽性(見圖1～4)。并同時(shí)呼叫超聲科醫(yī)師進(jìn)行床旁常規(guī)超聲檢查。臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估和常規(guī)超聲檢查結(jié)果均為陽性者視臨床具體需要選擇進(jìn)一步做相應(yīng)CT掃描、穿刺置管引流或直接急診手術(shù)探查治療;均為陰性，有可疑陽性癥狀或體征者則行相應(yīng)CT掃描，否則隨訪3天，如仍無陽性癥狀或體征者則確定為陰性結(jié)果;兩種檢查結(jié)果不一致時(shí)則行相應(yīng)CT掃描。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包，臨床醫(yī)師超聲評(píng)估與常規(guī)超聲檢查結(jié)果一致性比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)(McNemar檢驗(yàn))，率的比較采用四格表卡方(校正)檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床確診結(jié)果及超聲檢查評(píng)估、常規(guī)超聲檢查結(jié)果

經(jīng)CT檢查、手術(shù)(包括穿刺引流)及隨訪后，最終確診148例患者中入EICU時(shí)胸腔積液47例，氣胸20例，心包積液7例，腹腔積液28例。其中ICU醫(yī)師超聲評(píng)估發(fā)現(xiàn)胸腔積液45例，氣胸16例，心包積液6例，腹腔積液24例，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液46例，心包積液7例，腹腔積液27例，氣胸情況未做常規(guī)超聲檢查。最終確診陰性者ICU醫(yī)師超聲檢查評(píng)估和常規(guī)超聲檢查也均為陰性。臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估未發(fā)現(xiàn)的2例胸腔積液、4例氣胸、1例心包積液、4例腹腔積液以及常規(guī)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)的1例胸腔積液、1例腹腔積液均為少量積液或少量氣胸，臨床無需特殊處理。

2 臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估與常規(guī)超聲檢查的比較

臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估及常規(guī)超聲檢查均于床旁完成，前者平均耗時(shí)(3．6±1．9)分鐘，顯著短于常規(guī)超聲檢查從呼叫到檢查完成的時(shí)間(21．4±10．8)分鐘(P＜0．05)。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液陽性46例，心包積液陽性7例，腹腔積液陽性27例，其中有1例胸腔積液、1例心包積液、3例腹腔積液在由臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估時(shí)未被發(fā)現(xiàn);而臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估為陽性者，常規(guī)超聲檢查也均為陽性(見表1)。比較兩種方法對(duì)胸腔積液、心包積液和腹腔積液的檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0．05)。

以臨床確診結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估診斷胸腔積液、氣胸、心包積液和腹腔積液以及常規(guī)超聲檢查診斷胸腔積液、心包積液和腹腔積液的特異性均為100%，而比較兩種方法在診斷胸腔積液、心包積液和腹腔積液中的敏感性及準(zhǔn)確率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05)，另外臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估對(duì)氣胸診斷的敏感性及準(zhǔn)確率分別為80．0%和97．3%(見表2)。

表1 148例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床醫(yī)師超聲檢查評(píng)估和常規(guī)超聲檢查結(jié)果的比較(例)

表2 148例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床醫(yī)師超聲評(píng)估和常規(guī)超聲檢查的診斷效能比較(%)

討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9%［2］，同時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷也已成為當(dāng)前國內(nèi)各家醫(yī)院ICU收治的重要病種。然而，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜多變、進(jìn)展快速突然的特點(diǎn)，給ICU醫(yī)護(hù)人員的工作提出了挑戰(zhàn)，任何的遺漏疏忽都可能造成不可彌補(bǔ)的損失。因此，如何準(zhǔn)確、全面、方便快捷地反復(fù)進(jìn)行傷情評(píng)估，從而早期及時(shí)地發(fā)現(xiàn)傷情變化成為ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功的重要前提。

一般而言，嚴(yán)重創(chuàng)傷后胸腹腔內(nèi)臟器損傷不易被早期發(fā)現(xiàn)且易發(fā)生遲發(fā)性損傷，容易出現(xiàn)早期漏診延誤最佳治療時(shí)機(jī)［3］，嚴(yán)重者可能直接威脅患者生命。因此對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者胸腹腔傷情的動(dòng)態(tài)評(píng)估監(jiān)測僅依靠觀察癥狀及體征是不夠的，必須借助必要的輔助檢查，如CT及超聲檢查等。其中CT檢查因?yàn)闇?zhǔn)確性高并適用于全身大部分臟器檢查等優(yōu)點(diǎn)，特別是多排螺旋CT的應(yīng)用使得掃描時(shí)間大大縮短、圖像質(zhì)量顯著提高，當(dāng)前在嚴(yán)重創(chuàng)傷評(píng)估中已得到了廣泛的應(yīng)用，并能有效地降低嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率［4］。但CT檢查因其無法床邊完成，很大程度上限制了其臨床應(yīng)用，并且CT檢查的普遍使用也伴隨著大量的輻射，增加了患者罹患腫瘤的危險(xiǎn)［5］。而超聲檢查同時(shí)具備了能床旁實(shí)施、無創(chuàng)無輻射、可方便地進(jìn)行反復(fù)多次檢查等優(yōu)點(diǎn)，可滿足重復(fù)、方便且較為準(zhǔn)確評(píng)估傷情的臨床需求。但若每次檢查都臨時(shí)邀請(qǐng)超聲科醫(yī)師會(huì)診，則同樣存在諸多不便，無法完全做到隨時(shí)、連續(xù)的監(jiān)測評(píng)估。顯然，作為用于ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是胸腹腔內(nèi)臟器損傷反復(fù)篩查評(píng)估的常規(guī)手段，CT及常規(guī)超聲檢查均不是最理想的選擇。

胸腹腔內(nèi)臟器包括心臟損傷早期大多表現(xiàn)為氣胸或胸腔、心包、腹腔積液，如超聲探及上述變化，就為早期發(fā)現(xiàn)胸腹腔內(nèi)臟器損傷提供了線索，以利合理制定進(jìn)一步的臨床決策。而氣胸［1］及腔內(nèi)游離積液的超聲影像較為單純簡單，這就為非超聲?？漆t(yī)師經(jīng)過快速規(guī)范培訓(xùn)后掌握并用于臨床提供了條件，迄今國外已有多項(xiàng)該方面的嘗試［6－7］，并取得了良好的臨床效果。本院EICU自2004年開始，由經(jīng)過超聲規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情進(jìn)行反復(fù)篩查評(píng)估，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)［1，8 －9］。

從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后的臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲檢查對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者胸腔、心包、腹腔積液的診斷與常規(guī)超聲檢查無明顯差異，并且兩者在診斷胸腔、心包、腹腔積液中的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確率比較均無顯著性差異，均具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率，而ICU醫(yī)師應(yīng)用超聲診斷嚴(yán)重創(chuàng)傷患者氣胸的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率也均較高(分別為80%、100%及97．3%)。其中臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲檢查評(píng)估過程中未被發(fā)現(xiàn)的2例胸腔積液、4例氣胸、1例心包積液、4例腹腔積液最終均確診為少量積液或少量氣胸，無需給予特殊臨床處理。由此可見，臨床醫(yī)師在經(jīng)過適當(dāng)?shù)南鄳?yīng)培訓(xùn)后，完全可以勝任這項(xiàng)工作。與超聲科醫(yī)生完成的常規(guī)超聲檢查相比，由臨床醫(yī)師完成超聲評(píng)估不僅可以顯著縮短檢查所需的時(shí)間，而且可以根據(jù)需要隨時(shí)反復(fù)的進(jìn)行評(píng)估，更有利的是，可以便于臨床醫(yī)師綜合患者的臨床實(shí)際情況作出更為準(zhǔn)確地判斷。當(dāng)然，臨床醫(yī)師及其他非超聲?？漆t(yī)務(wù)人員利用超聲進(jìn)行病情的檢查評(píng)估在國內(nèi)目前還面臨著一些困難，如醫(yī)生培訓(xùn)、資質(zhì)以及操作規(guī)范等。

綜上所述，由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師利用超聲對(duì)ICU內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行胸腹腔和心包的快速評(píng)估，具有較高的準(zhǔn)確性和便利性，值得推廣應(yīng)用。

［1］ Zhang M，LiuZH，Yang JX，et al．Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography inpatients with multiple trauma［J］．Crit Care，2006，10(4):R112．

［2］ Betz M，Li G．Injury preventionand control［J］．Emerg Med ClinNorth(Am)，2007，25(3):901 －914．

［3］ Clarke JR，TrooskinSZ，Doshi PJ，et al．Time to laparotomy for intra－abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes［J］．J Trauma，2002，52(3):420－425．

［4］ Huber-Wagner S，Lefering R，Qvick LM，et al．Effect of whole－body CT during trauma resuscitationonsurvival:a retrospective，multicentre study［J］．Lancet，2009，373(9673):1455－1461．

［5］ Salottolo K，Bar-Or R，F(xiàn)leishmanM，et al．Current utilizationand radiationdose from computed tomography inpatients with trauma［J］．Crit Care Med，2009，37(4):1336－1340．

［6］ Bowra J，F(xiàn)orrest-Horder S，Caldwell E，et al．Validation of nurse-performed FAST ultrasound［J］．Injury，2010，41(5):484－487．

［7］ McGahanJP，Richards J，GillenM．The focused abdominal sonography for trauma scan:pearls and pitfalls［J］．J Ultrasound Med，2002，21(7):789 －800．

［8］易建華，張茂，伍峻松，等．急診外科醫(yī)生應(yīng)用超聲診斷嚴(yán)重多發(fā)傷合并心包積液的價(jià)值［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(4):277 －278．

［9］ Yang JX，Zhang M，LiuZH，et al．Detection of lung atelectasis/consolidationby ultrasound inmultiple trauma patients with mechanical ventilation［J］．Crit Ultrasound J，2009，1(1):13 －16．