中西醫(yī)結(jié)合治療圍產(chǎn)期心肌病臨床觀察

盧先彬 趙鳳林 王沛堅(jiān)

重慶市墊江縣中醫(yī)院（墊江 408300）

圍產(chǎn)期心肌病常在圍產(chǎn)期首次出現(xiàn)，如能早期診斷、及時(shí)治療，一般預(yù)后良好。因此，該病具有較大的治療價(jià)值。筆者近年來以辛甘化陽(yáng)法組方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療治療圍產(chǎn)期心肌病35例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇重慶市墊江縣中醫(yī)院內(nèi)科2005年1月－2009年2月收治的圍產(chǎn)期心肌病患者65例，既往均無(wú)心臟病史,均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、X線片、超聲心動(dòng)圖等證實(shí)為圍產(chǎn)期心肌病。均為急性心力哀竭得以控制、心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF）在45%以下；近2周未服用相關(guān)中藥制劑。其中20～25歲5例,25～30歲55例,30歲以上5例；產(chǎn)前1個(gè)月發(fā)病26例,產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病39例。隨機(jī)分為兩組。治療組35例，年齡20～35歲，平均(27.32±5.64）歲；心功能Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)41例。對(duì)照組30例，年齡21～33歲，平均(26.82±6.21）歲；心功能Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)21例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者在急性心力衰竭得到控制后，均予卡托普利片25mg口服，每日3次；倍他樂克片12.5mg口服，每日2次；螺內(nèi)酯片20mg口服，每日2次，有水液潴留時(shí)加服雙氫克尿噻片25mg，每日2次，并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)糾正。治療組在此基礎(chǔ)上口服以辛甘化陽(yáng)中藥(由桂枝、黃芪、麥冬、葶藶子、川芎、紅花、炙甘草等組成）。兩組療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中的癥狀分級(jí)量化表，評(píng)價(jià)癥狀改善及轉(zhuǎn)歸。癥狀包括心悸、氣短、疲倦乏力、汗出、胃脘脹滿、小便短少（采用0～6分記分法）。(2）血漿鈉尿肽(NT－proBNP）的變化；入院第2日及治療后8周清晨空腹采肘靜脈血4mL，NT－proBNP測(cè)定采用ELISA法，CRP測(cè)定采用散射比濁法。（3）超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定左心室(LV）、左心房(LA）和LVEF變化。(4）心功能(NYHA分級(jí)）的變化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀記分法采用半定量方法，將胸悶氣短、心悸、乏力、胃脘脹滿、小便短少5個(gè)主癥分為4級(jí)。(1）胸悶氣短、心悸、乏力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)癥狀；1級(jí)為較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀，或程度很輕，經(jīng)休息即緩解，不影響生活和工作；2級(jí)為日常活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，日?；顒?dòng)稍受限制，如正常條件上3層樓、上坡等可出現(xiàn)癥狀；3級(jí)為較日?；顒?dòng)輕的體力活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀，日?；顒?dòng)明顯受限，如正常條件下穿衣、進(jìn)食、上2層樓等均可出現(xiàn)癥狀。(2）胃脘脹滿、小便短少分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為輕度胃脘脹滿，每日小便量800～1000mL；2級(jí)為脘腹脹滿，食后加重，每日小便量600～800mL；3級(jí)為少量飲食即脘腹脹滿，每日小便量600mL以下。以上各級(jí)分別評(píng)為0、2、4、6分，統(tǒng)計(jì)治療前后的癥狀總分值，計(jì)算療效指數(shù)，并分析臨床療效。療數(shù)指數(shù)=(治療前總分值－治療后總分值）/治療前總分值×100%。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法，按療效指數(shù)評(píng)定：療效指數(shù) (n）≥70%者為顯效；≥30%但 ＜70%者為有效；＜30%者為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(）表示，采用 t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。治療組相關(guān)癥狀顯著緩解，其中氣短、乏力、胃脘脹滿改善最為明顯(P＜0.01），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 n(%）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (分，）

與本組治療前比較,*P＜0.05,**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同

組別治療組(n=35）對(duì)照組(n=30）治療前治療后治療前治療后氣短4.98±1.24 1.86±1.11**△4.82±1.33 2.52±1.16*心悸4.48±1.13 2.88±1.06*4.53±1.08 2.92±1.04*乏力5.69±1.15 1.36±0.87**△5.62±1.18 3.18±0.98*胃脘脹滿4.04±1.36 1.96±0.91**△4.09±1.37 2.88±1.16*小便短少4.34±1.52 2.06±1.02*4.26±1.48 1.98±0.98*

2.3 兩組治療后血漿NT－proBNP、CRP水平比較見表3。兩組圍產(chǎn)期心肌病患者NT－proBNP、CRP水平顯著高于正常參考值，經(jīng)治療后均發(fā)生顯著的變化(P＜0.05或0.01）。治療后治療組與對(duì)照組比較，NT－proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后血漿NT－proBNP及CRP水平比較 (）

表3 兩組治療前后血漿NT－proBNP及CRP水平比較 (）

治療組（n=35） 對(duì)照組（n=30）項(xiàng) 目NT －proBNP（ng/L）CRP(mg/L）治療前1089.00±118.00 14.00±6.00治療后486.00±81.00**△10.00±4.00*治療前1116.00±121.00 14.00±6.00治療后596.00±91.00**10.00±5.00*

2.4 兩組治療前后LA、LV、LVEF比較 見表4。治療后治療組與對(duì)照組患者LVEF顯著提高 (P＜0.05），LA、LV也有不同程度的縮小，且與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心功能得到明顯改善。治療組與對(duì)照組比較，以上指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

表4 兩組治療前后LA、LV、LVEF情況比較 (）

表4 兩組治療前后LA、LV、LVEF情況比較 (）

組別治療組（n=35）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后LA(mm）49.69±6.12 40.59±5.12*50.11±6.89 41.83±5.23*LV(mm）67.28±10.61 57.93±9.43*66.85±9.98 56.23±8.64*LEVF(%）38.54±6.54 48.37±5.86*39.14±6.61 49.07±5.92*

3 討論

圍產(chǎn)期心肌病根據(jù)其發(fā)病機(jī)理應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“心水”、“喘證”、“水腫”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭主要與心氣(陽(yáng)）虛、血瘀和水停有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)[2]。在治療上多采用益氣活血化瘀、溫陽(yáng)利水之法?！靶粮驶?yáng)”是指辛味藥和甘味藥配合有益陽(yáng)的作用。該理論源自《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》之“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)”的論述；《傷寒論》指出，傷寒過汗導(dǎo)致心陽(yáng)虛，癥見病家叉手自冒心、心下悸、欲得按等，當(dāng)用桂枝甘草湯溫助心陽(yáng)。

NT－proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N－末端片段，與BNP相比，半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。BNP測(cè)定有助于心力衰竭診斷和預(yù)后判斷。研究證實(shí)，BNP診斷心力衰竭的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為97%、84%、97%和70%。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。大多數(shù)心力衰竭呼吸困難的患者BNP在400pg/mL以上。BNP＜100pg/mL時(shí)不支持心力衰竭的診斷，在100～400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭代償期等[3，4]。心力衰竭經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。

CRP是一種典型的急性反應(yīng)蛋白。慢性心力衰竭時(shí)器官組織缺血缺氧使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞合成釋放TNF－α、IL－2、IL－6，刺激肝臟合成 CRP。另外，心肌細(xì)胞凋亡是慢性心力衰竭心功能惡化的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，細(xì)胞壞死產(chǎn)生炎癥反應(yīng)亦致血清CRP水平升高。因此，CRP一定程度上可代表該類炎性細(xì)胞因子變化。

綜上所述，NT－proBNP和CRP水平能較好反映神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子的激活程度及左心室功能狀態(tài)，且臨床檢測(cè)方便快捷、可靠性強(qiáng)，可作為慢性心力衰竭診斷、病情評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)的重要臨床指標(biāo)；在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥治療能夠有效提高患者的生活質(zhì)量。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：81.

[2]毛春燕.中醫(yī)對(duì)充血性心力衰竭的認(rèn)識(shí)及治療對(duì)策[J].河北中醫(yī)，2002,24(11）：823 ～824.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南 [J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076 ～ 1095.

[4]Tmugflton RW，F(xiàn)rampton CM，Yandle TG，et a1.Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide(N－BNP）concentrations[J].Lancet，2000，355(9210）：1126 ～ 1130.