新疆地區(qū)親屬活體腎移植176例臨床療效分析

張菁菁 熱依汗 米娜娃爾 王玉杰 木拉提 劉 健

慢性腎臟病引發(fā)的終末期腎臟病(ESRD)逐年增多,異體腎移植是治療患者的最佳選擇。近年來(lái)活體腎移植為更多患者所接受,其排斥反應(yīng)低于尸體供腎,存活率高于尸體供腎,但國(guó)內(nèi)大樣本的活體腎移植報(bào)道較少,尤其缺乏少數(shù)民族地區(qū)活體腎移植資料。新疆為我國(guó)少數(shù)民族主要聚集地,現(xiàn)將新疆地區(qū) 1999年至 2008年間 179例活體腎移植的臨床療效報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

入選標(biāo)準(zhǔn) 1999年8月至 2008年9月所有在新疆本地醫(yī)院接受活體腎移植患者。1999年至2006年3月間親屬活體腎移植需有知情同意書,2006年3月后所有活體腎移植需有醫(yī)院器官移植倫理委員會(huì)審核同意書。

觀察指標(biāo) 患者移植前一般狀況,血型,組織配型,冷、熱缺血時(shí)間,急性排斥反應(yīng),移植術(shù)后并發(fā)癥和人/移植腎存活率。

人/移植腎存活時(shí)間人、腎存活時(shí)間為接受活體腎移植后至 2008-09-30或最后一次隨訪時(shí)間。隨訪均采用定期醫(yī)院專人門診隨訪或電話隨訪。

急性排斥反應(yīng)(AR) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床表現(xiàn)(尿量減少),生化指標(biāo)(血肌酐升高),彩色多普勒 B超(腎血管阻力升高)和抗排斥治療腎功恢復(fù);腎活檢病理診斷按 Banff'97標(biāo)準(zhǔn)。治療方案為甲基潑尼松龍(MP)沖擊 3d,無(wú)效者用 OKT3(鼠源單克隆抗體)5mg或抗淋巴細(xì)胞球蛋白500mg,靜點(diǎn),連用 5～10d。

免疫抑制劑方案 整體免疫抑制治療分為誘導(dǎo)期、減量期和維持期。

誘導(dǎo)期(術(shù)后 3個(gè)月內(nèi))方案手術(shù)當(dāng)天給予靜脈 MP 1 000mg,術(shù)后第一天和第二天各 500mg、500mg。自2003年1月按患者意愿應(yīng)用給抗CD-25單抗(生物制劑賽尼哌)2個(gè)劑量?？诜庖咭种苿┰?2002年以前為泥尼松片(Pred)+環(huán)孢素膠囊(CsA)+硫唑嘌呤(Aza),2003年起為 Pred+CsA+霉酚酸酯(MMF)或 Pred+普樂可復(fù)(FK506)+MMF三聯(lián)免疫抑制療法。誘導(dǎo)期藥物劑量為 Pred 30mg/d;CsA 4～5mg/(kg·d),CsA血藥濃度 C0維持在250～350 ng/ml,C2在900～1 200 ng/ml;MMF按體重調(diào)整,患者體重 ＜60 kg按照 1.5～2.0 g/d;＞60 kg者 2～ 3 g/d;FK506 0.1mg/(kg·d),谷濃度在 9～12 ng/ml;Aza 150mg/d。

減量期(術(shù)后 3-6個(gè)月) 方案同誘導(dǎo)期,藥物劑量為 Pred 30～15mg/d;CsA 3～4mg/(kg·d),血藥濃度 C0200～300 ng/ml,C2800～1000 ng/ml;MMF 1.5～2 g/d;FK506 0.1mg/(kg·d),C08～ 10 ng·ml;Aza 100mg/d。

維持期(術(shù)后 6個(gè)月) 方案同減量期,藥物劑量為 Pred 10mg/d,CsA 2mg/(kg·d),血藥C0維持在 150～250 ng/ml,C2400～800 ng/ml;MMF 1.5 g/d;FK506 0.1 g/(mg·d),C04～ 8 ng/ml;Aza 75mg/d。

結(jié) 果

供者:供者平均年齡為(28.4±8.1)歲,男∶女=2.2∶1,供者術(shù)后并發(fā)癥為一過性的肌酐升高約為59%,但在術(shù)后 2周內(nèi)均可恢復(fù)正常。1例供者(母親)在供腎后 2年出現(xiàn)紫癜性腎炎,至 2008年9月該供者仍正常生活,受體存活良好。在 160例人白細(xì)胞抗原(HLA)配型患者中,HLA 3個(gè)抗原錯(cuò)配 28例(17.5%),4個(gè)抗原錯(cuò)配 37例(23.1%),5抗原錯(cuò)配 74例(46.3%),6個(gè)抗原錯(cuò)配 21例(13.1%)。供者與受著血緣關(guān)系如圖1、圖2所示,包括親屬供腎 175例,非親屬供腎 1例,為漢族給少數(shù)民族患者供腎。親屬供腎包括直系親屬 15例,漢族占66.7%(10/15例),三代旁系 157例,少數(shù)民族占78.3%(123/157例),夫妻間 3例,均為少數(shù)民族。在少數(shù)民族中 93.2%(123/132例)來(lái)自三代旁系親屬供腎,在漢族為 77.3%(34/44例)來(lái)自三代旁系親屬供腎,根據(jù) HLA錯(cuò)配不同各組供腎來(lái)源情況見表1。

圖1 供者與受者血緣關(guān)系

圖2 親屬間供腎來(lái)源

表1 人白細(xì)胞抗原錯(cuò)配與供腎來(lái)源

受者 1999年8月至 2008年9月間在新疆本地醫(yī)院共完成異體腎移植 779例,活體腎移植 179例(23.0%)。其中 1999年8月至 2005年12月共完成 563例,活體 29例為同期移植量的 5.2%。2006年1月至 2008年9月共完成腎移植 216例,活體腎移植 150例為同期移植量的 69.4%。179例活體腎移植患者術(shù)后失訪 3例,資料完整者 176例,其一般狀況見表2。其中男性 144例(81.8%),女性32例(18.2%)。少數(shù)民族 132例(75%),分別為維吾爾族 60例、哈薩克族 37例、塔吉克族 20例,其他少數(shù)民族 15例。

表2 腎移植受者一般情況

本組人/腎存活率分別為 1年94.3%/93.2%,3年92.0%/88.6%,5年92.0%/88.1%,＞5年92.0%/86.9%。主要內(nèi)科并發(fā)癥為肺部感染 18例,2006年12月前 11例,死亡 10例,其中 4例用抗CD-25單抗,在此階段抗感染治療未停用免疫抑制劑。2006年12月以后一旦發(fā)生肺部感染即調(diào)整免疫抑制劑用量,重度感染者停用,直至感染完全控制后再開始應(yīng)用免疫藥物。2007年1月后重度感染 7例,死亡1例,均未使抗用CD-25單抗。肺部感染發(fā)生于術(shù)后 3個(gè)月 14例,發(fā)生于術(shù)后 4個(gè)月 2例,發(fā)生于術(shù)后 20個(gè)月 1例,發(fā)生于術(shù)后 36個(gè)月 1例。其余死亡原因?yàn)槭а孕菘?、心源性休克及心肌梗死?1例。主要外科并發(fā)癥為尿瘺 1例,移植腎輸尿管慢性梗阻 3例,淋巴瘺 1例。在 176例活體腎移植中出現(xiàn) AR 16例(9.1%),其中病理診斷 10例,臨床診斷 6例,經(jīng)抗排斥治療均逆轉(zhuǎn)。根據(jù)HLA錯(cuò)配不同,各組 AR發(fā)生率及存活率見表3。

討 論

國(guó)內(nèi)腎移植多以尸體腎為主,活體腎移植例數(shù)不足腎移植總量的 10%[1,2],2006年以前,新疆活體腎移植僅為同期腎移植總量的 5%,與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相近。2006年《人體器官移植條例》實(shí)施后,新疆活體腎移植為同期總量的 69.4%,高于美國(guó)(40.8%)[3]和澳大利亞(30%)[4],與日本相似(70%)[5],表明《人體器官移植條例》的實(shí)施促進(jìn)了我區(qū)活體腎移植的發(fā)展,也表明在供腎來(lái)源緊缺的情況下,活體腎移植已是我區(qū)腎移植患者的主要選擇。本組活體腎移植患者以少數(shù)民族居多(74.4%),這主要與其宗教、生活習(xí)俗和少數(shù)民族家系較大,易在三代血緣關(guān)系內(nèi)的親屬中找到合適的供體有關(guān)。在供體的來(lái)源上,三代內(nèi)血緣關(guān)系供腎為絕大多數(shù)少數(shù)民族家庭的選擇(93.2%),漢族在直系親屬供腎方面較少數(shù)民族更為積極,本組 15例直系親屬供腎 66.7%來(lái)源于漢族,非血緣關(guān)系供腎在本組比例較少,受者均為少數(shù)民族患者。

表3 HLA錯(cuò)配與急性排斥反應(yīng)及人/腎死亡數(shù)

國(guó)內(nèi)對(duì)大樣本活體腎移植有三組報(bào)道[6-8],僅有一組報(bào)道 1、3、5年存活率。本組 1、3、5年的人 /腎存活率分別為 94.3%/93.2%,92.0%/88.6%,92.0%/88.1%,與張小東等[6]報(bào)道相近,與美國(guó)1996-2005年活體腎移植存活率相近[3]。本地區(qū) 1年漢族與少數(shù)民族患者腎存活率為 90.28%和 83.33%,3年腎存活率分別為 76.79%和 68.92%,故活體腎移植明顯優(yōu)于新疆本地尸體腎移植存活率[9]?；铙w腎移植供、受體配型優(yōu)于尸體腎移植是其存活率的重要影響因素,本組供腎多來(lái)源于三代旁系親屬供腎,其 HLA三個(gè)位點(diǎn)無(wú)錯(cuò)配率僅為17.5%,低于文獻(xiàn)報(bào)道[8,10],AR發(fā)生率為 9.1%低于文獻(xiàn)報(bào)道(13%)[3],但依然保持了較高的人/腎存活率,提示在應(yīng)用強(qiáng)效新型免疫抑制劑的情況下臨床不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào) HLA的配型。與 AR發(fā)生率較低相對(duì)應(yīng)的是本組患者死亡的主要原因?yàn)榉尾扛腥?2006年12月以前發(fā)生的11例肺部感染中 10例死亡,其主原因?yàn)樵\斷過晚和未及時(shí)停用免疫抑制藥物。此后對(duì)發(fā)生重度肺部感染者均停用免疫抑制劑,當(dāng)感染完全控制后再開始應(yīng)用免疫抑制劑在抗感染的同時(shí)給予積極機(jī)械通氣。在本組死亡病例中,有 4例使用單克隆抗體(賽尼哌),2007年后 7例肺部感染患者均未使用單克隆抗體(賽尼哌),僅1例死亡。提示單克隆抗體聯(lián)合強(qiáng)效免疫抑制藥物在降低急性排斥同時(shí),可能會(huì)過度抑制患者的自身免疫功能,導(dǎo)致感染不易控制。

總之,本研究表明近三年新疆地區(qū)活體腎移植呈快速增長(zhǎng),2006年后約占同期腎移植總量的 69.4%?；颊咭陨贁?shù)民族居多(占 74.4%),供者多為三代旁系親屬,而漢族患者則以直系親屬供腎為主。人/腎短期和中期存活率明顯高于尸體腎移植,并與國(guó)內(nèi)、外報(bào)道活體腎移植人/腎存活率相近,AR和肺部感染發(fā)生率分別為 9.1%和 10.2%,死亡率為 6.3%,表明單克隆抗體聯(lián)合強(qiáng)效免疫抑制藥物可降低急性排斥的發(fā)生率,但其對(duì)重癥感染的不良作用應(yīng)引起臨床關(guān)注,長(zhǎng)期存活率仍有待進(jìn)一步觀察。

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