內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開預(yù)防急性非梗阻性膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的臨床分析

張平 江軍 馬曉燕 李素迎 綦利平 王錦飛 袁林

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開預(yù)防急性非梗阻性膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的臨床分析

張平 江軍 馬曉燕 李素迎 綦利平 王錦飛 袁林

急性膽源性胰腺炎臨床上可分為急性梗阻性和急性非梗阻性兩種類型。急性梗阻性膽源性胰腺炎是指影像學(xué)提示有膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張，同時有明顯的肝功能損害、膽汁淤積的胰腺炎，對于這類患者進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)+取石+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)對治療及預(yù)防復(fù)發(fā)均具有肯定的作用[1]，但對于有明確的膽囊結(jié)石、明顯的肝功能損害、膽汁淤積，而沒有膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張的急性非梗阻性膽源性胰腺炎患者，需不需要行ERCP+EST+ENBD尚沒有系統(tǒng)的研究和定論。本文自2006年6月始對急性非梗阻性膽源性胰腺炎進(jìn)行隨機(jī)對照的前瞻性研究，現(xiàn)報道如下。

一、資料和方法

1．臨床資料：將2006年6月至2009年2月收治的急性非梗阻性膽源性胰腺炎65例按入院順序隨機(jī)分成EST組、非EST組。EST組34例，男16例，平均年齡(55±5)歲，女18例，平均年齡(57±6)歲；APACHEⅡ評分<8分24例，≥8分10例。非EST組31例，男15例，平均年齡(54±4)歲，女16例，平均年齡(56±5)歲；APACHEⅡ評分<8分20例,≥8分11例。出院后，EST治療組行膽囊切除術(shù)12例，非EST組行膽囊切除術(shù)13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)起病至入院24 h以內(nèi)；(2)符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)有結(jié)石性膽囊炎病史，肝功能明顯異常(膽汁淤積的指標(biāo)為主)；(4)B超、CT、MRI提示膽囊結(jié)石，無膽總管擴(kuò)張及膽總管結(jié)石；(5)排除其他原因引起的胰腺炎，如酒精性、高鈣血癥、高脂血癥和外傷等。出院后平均隨訪時間(27±6)個月。

2．治療方法：兩組入院后均給予禁食、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、重要臟器功能監(jiān)測、抗生素和奧曲肽以及中醫(yī)中藥應(yīng)用等治療措施。EST治療組在入院24 h內(nèi)行ERCP+EST+取石籃探查+ENBD。

3．觀察指標(biāo)：兩組患者肝功能恢復(fù)時間，入院3、7d的APACHⅡ評分，住院時間，癥狀復(fù)發(fā)率。

二、結(jié)果

EST組患者行ERCP+EST+取石籃探查+ENBD均成功，其中30例次內(nèi)鏡下均見大小不等的膽管泥沙樣結(jié)石，16例次ERCP造影提示膽總管末端狹窄，10例次合并乳頭周圍大小不等的十二指腸降段憩室。EST組肝功能恢復(fù)時間及復(fù)發(fā)率均顯著低于非EST組(P值均<0.01，表1)，兩組APACHⅡ評分和住院時間無顯著差異。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)結(jié)果比較

注：與非EST組比較，aP<0.01

討論膽管結(jié)石在移行過程中嵌頓、梗阻于膽胰共同開口處引起膽汁反流、胰管高壓，這是急性膽源性胰腺炎發(fā)病的始動因素。尤其是直徑<5 mm的膽囊結(jié)石很容易通過膽囊管進(jìn)入膽總管，在向十二指腸移行過程中嵌頓于膽總管下段或十二指腸乳頭[3]。單純膽囊切除雖然能減少膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，降低急性膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)率，但是膽囊切除術(shù)后，膽道殘余或再生細(xì)小結(jié)石以及十二指腸乳頭旁憩室和膽總管下端炎性狹窄等引起乳頭水腫、結(jié)石嵌塞和管腔閉塞等因素仍然存在，所以膽囊切除術(shù)后仍有可能再次復(fù)發(fā)急性膽源性胰腺炎。

我們對急性非梗阻性膽源性胰腺炎患者行EST時，發(fā)現(xiàn)近90%的患者可取出少量泥沙樣結(jié)石，53%的患者有膽總管末端狹窄，30%有乳頭周圍憩室，證實急性非梗阻性膽源性胰腺炎雖然在影像學(xué)上無膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石，但實際上大部分均存在細(xì)小的泥沙樣結(jié)石。在合并膽總管末端狹窄、乳頭周圍憩室的基礎(chǔ)上，即便在乳頭一過性排石后膽囊仍有可能繼續(xù)排石，從而導(dǎo)致膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。膽胰共同通道實際上就是十二指腸乳頭環(huán)狀皺襞下膽汁和胰液會合后流入十二指腸的通道。在EST操作過程中只要在乳頭11～12點方向切開至環(huán)狀皺襞邊緣，大多數(shù)都可以在內(nèi)鏡直視或?qū)Ч懿骞芮闆r下發(fā)現(xiàn)膽管和胰管分別直接開口于十二指腸。一般情況下膽管開口于乳頭的上方，而胰管一般垂直于十二指腸壁，開口于乳頭的中央，這樣就解決了膽胰分別開口的共同通道問題。但對于膽胰管共同開口者，必須適當(dāng)擴(kuò)大切口致乳頭皺襞的1/3，并需切開少許膽管括約肌，以解決膽胰共同開口、膽管狹窄的共同通道問題。從而永久性地解除膽管狹窄、膽胰共同開口或分別開口的共同通道問題，降低復(fù)發(fā)率。至于對肝功能無明顯變化的患者是否需要行EST，尚待探討。

[1] 李兆申.急性胰腺炎內(nèi)鏡治療的價值及安全性.中國實用外科雜志,2005,25:326-328.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué).2004,4: 35-38.

[3] Sugiyama M,Atomi Y.Risk factors for acute biliary pancreatitis.Gastrointest Endosc,2004,60:210-212.

2019-01-23)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.021

430061 武漢，武警湖北總隊醫(yī)院消化內(nèi)科