腫塊型慢性胰腺炎11例的臨床及影像學特征

徐桂芳 鄒曉平 張偉杰 樊祥山 諸葛宇征 張麗莉

·論著·

腫塊型慢性胰腺炎11例的臨床及影像學特征

徐桂芳 鄒曉平 張偉杰 樊祥山 諸葛宇征 張麗莉

目的分析腫塊型慢性胰腺炎的臨床和影像學特點，并與胰腺腫瘤相鑒別。方法回顧性分析11例腫塊型慢性胰腺炎的臨床、影像學、實驗室和病理特征。結(jié)果腫塊型慢性胰腺炎多見于老年人、男性患者，臨床主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸和腹部不適。血清CA19-9水平可輕度升高，通常<100 U/ml，較胰腺癌低。B超對腫塊型CP診斷的準確率僅18.2%，只能作為初篩手段；CT的診斷準確率為45.5%，表現(xiàn)為主胰管及其分支呈球樣擴張，可見胰腺假性囊腫和鈣化；MRCP和EUS均可見膽總管、胰管不規(guī)則擴張，表現(xiàn)與胰腺癌相似；ERCP可清楚顯示胰膽管的病變部位、梗阻性質(zhì)、胰膽管的狹窄及擴張情況等，與CT檢查結(jié)合，對鑒別腫塊型CP與胰頭癌有重要意義。根據(jù)組織病理檢查，少部分腫塊型慢性胰腺炎屬于自身免疫性胰腺炎。結(jié)論腫塊型慢性胰腺炎臨床和影像學特征與胰腺癌相似，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查、組織病理綜合判斷。

胰腺炎，慢性； 胰腺腫瘤； 診斷，鑒別； 回顧性研究

腫塊型慢性胰腺炎在臨床表現(xiàn)和影像學特點上與胰腺癌相似，術(shù)前難以鑒別，容易混淆，因此了解其臨床特點，對提高術(shù)前診斷及指導正確治療具有重要價值[1-2]。本文總結(jié)了近年來我院診治的11例腫塊型慢性胰腺炎的臨床特點及影像學特征，以提高對該疾病的認識。

材料和方法

一、研究對象

2002年1月至2010年1月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院臨床診斷為胰腺癌但手術(shù)及術(shù)后病理證實為腫塊型慢性胰腺炎患者11例。

二、研究方法

回顧性分析11例患者的臨床、影像學、實驗室和病理特征。11例患者均被高度懷疑為胰腺癌，行手術(shù)治療。術(shù)前均進行肝功能、腫瘤標志物和血糖等實驗室檢查；均行腹部超聲和CT檢查，7例行MRCP檢查，5例行內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查，6例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，2例行膽管內(nèi)鏡超聲(IDUS)。慢性胰腺炎(CP)的診斷根據(jù)術(shù)后病理證實。5例患者術(shù)后病理組織行IgG4免疫組化檢測。自身免疫性胰腺炎診斷參考日本胰腺病學會自身免疫性胰腺炎診斷標準[3]，排除自身免疫性疾病的胰腺累及患者和酒精性、膽源性慢性胰腺炎患者。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、主要臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

本組資料男10 例，女1例，年齡43～76歲，平均59歲。病程15 d～2年，平均6.2個月。以上腹痛為主要表現(xiàn)者4例(36.4%)，皮膚鞏膜黃染3例(27.3%)，上腹痛伴皮膚鞏膜黃染者3例(27.3%)，進行性消瘦、乏力、腹脹1例(9.1%)。癥狀持續(xù)時間20 d～2年。1例患者因胰管結(jié)石曾行胰管、空腸吻合術(shù)；1例2型糖尿病、高血壓病史者因有膽囊結(jié)石曾行膽囊切除；1例有飲酒史；1例有2型糖尿病病史，并曾患“霍奇金淋巴瘤”，經(jīng)化療及放射治療后未再復發(fā)。3例(27.3%)患者出現(xiàn)上腹部壓痛，6例(45.5%)出現(xiàn)皮膚鞏膜輕、中度黃染，3例(27.3%)患者體檢無陽性體征。實驗室檢查：4例患者CA19-9升高，分別為51.97 U/ml、82.86 U/ml、113.9 U/ml和136.8 U/ml,平均為(98.38±36.95)U/ml。2例CA50升高，分別為25.43 U/ml 和124.56 U/ml。CA125、AFP、CA724均為陰性。肝功能異常6例(54.6%)。血清淀粉酶升高3例(27.3%)，分別為45.5 U/L、96 U/L、151 U/L?？崭寡撬缴?例(45.5%)，分別為6.71 mmol/L、6.91 mmol/L、6.85 mmol/L、7.7 mmol/L、7.8 mmol/L。血三酰甘油水平升高5例(45.5%)。血CRP水平升高1例(9.1%)。甲狀腺功能低下伴角膜熒光雙(+)1例(9.1%)。

二、影像學檢查

1．B超表現(xiàn)： 9例發(fā)現(xiàn)胰腺占位，胰腺形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整；8例腫塊位于胰頭部伴肝內(nèi)外膽管擴張，其中6例表現(xiàn)為胰頭部低回聲包塊，2例為胰頭部囊實性包塊；1例腫塊位于胰腺體尾部，表現(xiàn)為囊實性占位，內(nèi)見多發(fā)無回聲區(qū)。2例診斷為CP，表現(xiàn)為胰腺形態(tài)欠規(guī)則，飽滿不光整，胰管串珠狀改變，胰管多發(fā)結(jié)石，胰管擴張，膽總管上段輕度擴張。B超診斷的準確率為18.2%。

2．CT表現(xiàn)：6例診斷為胰腺占位，表現(xiàn)為胰頭部低密度影，5例伴肝內(nèi)外膽管擴張，2例伴膽囊增大，1例淋巴結(jié)腫大。5例診斷為CP，1例見胰管擴張、胰管多發(fā)結(jié)石、假性囊腫形成，1例見胰尾部假性囊腫，1例胰頭部假性囊腫伴鈣化，1例見胰腺鉤突增大、肝總管及肝內(nèi)膽管擴張、膽囊增大，1例膽總管下段擴張伴多發(fā)結(jié)石、胰頭部膽總管擴張，伴多發(fā)結(jié)石影、胰管擴張。CT術(shù)前診斷的準確率為45.5%，高于B超，但無統(tǒng)計學差別(χ2=1.838，P=0.360)。

3．MRCP表現(xiàn)：行MRCP檢查的7例中，5例診斷為胰腺占位，其中2例胰頭實質(zhì)性占位伴肝內(nèi)外膽管擴張；1例胰腺體尾部增粗明顯，T1W1及T2W1信號不均勻減低，占位可能；1例胰頭可見兩個類圓形長T1長T2信號影，境界清晰，未見明顯強化，胰管擴張，胰頭多發(fā)囊性占位伴胰管擴張；1例胰頭鉤突處占位伴肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段狹窄，膽總管下段癌，膽囊增大。另外2例表現(xiàn)：1例膽總管下段占位，伴肝內(nèi)外膽管擴張；1例膽總管增粗，直徑約1.0 cm，胰管亦見增粗，最寬處0.9 cm，邊緣不光整，胰管內(nèi)長T1長T2信號，膽總管及胰管擴張。

4．EUS表現(xiàn)：5例患者行EUS檢查，3例表現(xiàn)為胰頭部低回聲包塊，內(nèi)部回聲不均，邊界不清晰，近端胰管擴張，其中1例見膽囊壁增厚，呈雙邊影，1例見膽總管擴張，1例見膽總管及左右肝管擴張。1例胰頭部見囊實性包塊(圖1a)，內(nèi)部回聲不均勻，周圍無腫大淋巴結(jié)，近端胰管(圖1b)、膽總管擴張，病變侵犯十二指腸壺腹部。1例胰體尾部見低回聲包塊(圖1c)，內(nèi)部回聲不均勻，有液性暗區(qū)，邊界不清晰，近端胰管無擴張，脾靜脈受侵犯，膽總管及肝內(nèi)膽管無擴張，周圍有腫大淋巴結(jié)(圖1d)。

5．ERCP表現(xiàn)：6例行ERCP檢查，1例近端胰管顯影，胰腺頭、體不規(guī)則形，遠端胰管不顯影，胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石。4例膽總管下段狹窄，1例僅見膽總管下段狹窄；3例伴近端肝內(nèi)膽管擴張，其中1例行IDUS示膽總管下段均勻性狹窄，另2例見近端膽總管擴張。1例胰管顯影不全，胰頭部胰管輕度擴張，膽總管下段狹窄，近段膽管輕度擴張(圖2)，將UM-G20-29R小探頭經(jīng)導絲插至膽管下段，可見膽管狹窄，膽管壁可見不規(guī)則低回聲(圖3)。

圖1EUS檢查：a：胰頭部囊實性包塊，b：胰管擴張，c：胰體尾部見低回聲包塊，d：淋巴結(jié)腫大

圖2ERCP檢查：X線片見膽總管下段狹窄，伴肝內(nèi)膽管擴張圖3IDUS示膽總管下段狹窄

三、手術(shù)方式

3例胰體尾部腫塊分別行胰體尾+脾臟+結(jié)腸脾曲切除術(shù)、膽總管+空腸Ronx-en-Y吻合術(shù)；1例整個胰腺呈冰凍樣，無法手術(shù)，僅取病理活檢；1例全胰腺質(zhì)硬，胰腺多發(fā)腫塊型占位，僅切取部分組織活檢；6例腫塊位于胰頭部，行胰十二指腸切除術(shù)。

四、病理檢查

11例患者胰腺組織標本鏡下可見胰腺內(nèi)腺泡減少或消失，纖維組織顯著增生伴慢性炎癥細胞浸潤，7例見大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，局部形成淋巴濾泡，5例行IgG4染色，檢測到IgG4陽性漿細胞。1例診斷為自身免疫性胰腺炎。4例伴有胰周、腹腔淋巴結(jié)腫大者，病理結(jié)果提示反應性增生。6例伴慢性膽囊炎，5例伴慢性膽管炎，3例伴慢性小腸炎，3例伴慢性胃炎，3例伴慢性十二指腸炎。

五、術(shù)后隨訪結(jié)果

術(shù)后11例患者均接受隨訪，隨訪時間為2～75個月。1例患者術(shù)后50 d出現(xiàn)胃腸吻合口出血，再次行殘胃大部切除+胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后患者消化不良。其他患者術(shù)后恢復較好，有些術(shù)后有輕微腹瀉癥狀，口服得每通后癥狀緩解。

討 論

腫塊型CP由胰腺慢性炎癥明顯增生形成，多發(fā)生于胰頭部。因其臨床特點、影像學檢查與胰腺癌相似，術(shù)前難以區(qū)分，但兩者預后差別很大。因此，術(shù)前明確鑒別診斷，選擇正確、有效的治療方法,對患者的生存及預后具有重要意義。

腫塊型CP和胰腺癌通常均以梗阻性黃疸、胰腺腫塊和腹痛為主要表現(xiàn)，均可表現(xiàn)為腹痛、厭食、惡心嘔吐及體重減輕等癥狀。本組11例患者中6例次患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，但黃疸多表現(xiàn)為輕、中度，與胰頭癌的進行性加重有所不同。此外，腫塊型CP多伴有膽道結(jié)石、膽系感染、急性胰腺炎、長期大量飲酒史、胰腺外傷史、長期CP、糖尿病等病史，而胰腺癌可以不伴有這些病史。本組1例伴膽囊結(jié)石、糖尿病，1例有飲酒史，1例患有2型糖尿病，這些在鑒別診斷中具有一定價值。

胰腺癌患者血CA19-9和堿性磷酸酶(AKP)水平顯著升高[4]，而腫塊型CP患者的血CA19-9升高通常<100 U/ml。本組4例患者CA19-9輕度升高，在100 U/ml左右。因此，CA19-9可以作為兩者的鑒別點之一。

影像學表現(xiàn)不典型是導致術(shù)前難以診斷的主要原因。B超對腫塊型CP診斷的特異性較差，本組僅2例患者B超診斷為CP，只能作為初篩手段。腫塊型CP的CT表現(xiàn)為腫塊密度較均勻，邊界清楚，增強后呈等密度或略低密度，腫塊內(nèi)部可伴有囊狀低密度、主胰管及其分支呈串珠樣擴張、胰腺鈣化等征像。本組5例CT診斷為CP，在幾種影像學方法中診斷的準確率最高，對區(qū)別良惡性疾病具有重要價值。腫塊型CP的MRCP表現(xiàn)為胰管呈粗細不均的不規(guī)則擴張、合并有胰管結(jié)石、膽總管在病灶區(qū)逐漸變細或同時有膽總管結(jié)石等，而胰腺癌表現(xiàn)為胰管光滑的連續(xù)性擴張，并在腫塊處截斷。本組7例行MRCP檢查，5例提示胰腺占位，1例提示膽總管占位，1例僅表現(xiàn)為膽總管和胰管擴張，對鑒別胰腺癌和腫塊型CP較為困難。Fattahi等[5]認為，胰腺彌散加權(quán)成像在鑒別胰腺癌和腫塊型胰腺炎中具有一定價值，因胰腺癌表觀彌散系數(shù)顯著低于腫塊型CP。Kuroki等[6]認為，MRI時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)對鑒別腫塊型CP和胰腺癌具有一定價值。注射造影劑后，腫塊信號緩慢升高，后又緩慢下降，提示腫塊為胰腺纖維化，而非腫瘤。EUS對鑒別胰腺癌和腫塊型CP具有一定價值，而且可以在EUS引導下進行細針穿刺活檢。ERCP檢查可清楚顯示胰膽管的病變部位、梗阻性質(zhì)、胰膽管的狹窄及擴張情況、結(jié)石等。ERCP還可刷取胰管壁細胞、抽取胰液行細胞學檢查及K-ras突變基因檢測。我們的經(jīng)驗認為，ERCP 結(jié)合CT 檢查，對鑒別腫塊型CP與胰頭癌有重要意義。

此外，還應注意腫塊型CP與自身免疫性胰腺炎(AIP)的鑒別。兩者均為CP特殊類型，當后者以腫塊型為主要表現(xiàn)時難以鑒別。AIP很少發(fā)生胰腺假性囊腫和胰腺鈣化，只有極少部分患者在疾病晚期出現(xiàn)[7]。檢測IgG4漿細胞對診斷AIP有一定意義，但并非AIP特異性指標[8]。本組11例患者中5例檢測IgG4漿細胞，4例陽性，但只有1例最終診斷為AIP，激素治療有效。近來學者采用壺腹部IgG4/IgG漿細胞比值來鑒別AIP和胰腺其他腫塊型病變，AIP的IgG4/IgG比值較其他類型高，診斷的敏感性和特異性分別為86%和95%[9]。如果CT表現(xiàn)為門脈期胰腺均勻強化、無近端胰腺萎縮、胰管擴張<5 mm，則傾向于AIP，需要進行病理學檢查以明確，從而避免手術(shù)治療[10]。

總之，腫塊型CP在臨床特點和影像學表現(xiàn)方面與胰腺癌極為相似，為降低誤診率，需要結(jié)合患者既往史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查綜合考慮。CA19-9是鑒別兩者重要的指標，CT檢查的鑒別診斷價值較高，EUS引導下穿刺活檢可獲得組織病理診斷。由于腫塊型CP有癌變傾向，當與胰腺癌鑒別困難時，應盡早剖腹探查。

[1] Kim T,Murakami T,Takamura M,et al.Pancreatic mass due to chronic pancreatitis:correlation of CT and MR imaging features with pathologic findings.AJR Am J Roentgenol,2001,177:367-371.

[2] Gabata T,Sanada J,Kobayashi S,et al.Tumor-associated focal chronic pancreatitis from invasion of the pancreatic duct by common bile duct carcinoma:radiologic-pathologic correlation.Abdom Imaging,2003,28:378-380.

[3] Kamisawa T,Okazaki K,Kawa S.Diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis in Japan.World J Gastroenterol,2008,14:4992-4994．

[4] Lee H,Lee JK,Kang SS,et al.Is there any clinical or radiologic feature as a preoperative marker for differentiating mass-forming pancreatitis from early-stage pancreatic adenocarcinoma? Hepatogastroenterology,2007,54:2134-2140.

[5] Fattahi R,Balci NC,Perman WH,et al.Pancreatic diffusion-weighted imaging (DWI):comparison between mass-forming focal pancreatitis (FP),pancreatic cancer (PC),and normal pancreas.J Magn Reson Imaging,2009,29:350-356.

[6] Kuroki T,Tajima Y,Tsuneoka N,et al.Utility of preoperative dynamic magnetic resonance imaging of the pancreas in diagnosing tumor-forming pancreatitis that mimics pancreatic cancer:report of a case.Surg Today,2010,40:76-78.

[7] Takayama M,Hamano H,Kawa S,et al.Recurrent attacks of autoimmune pancreatitis result in pancreatic stone formation.Pancreatology,2004,4:297.

[8] Kojima M,Sipos B,Klapper W,et al.Autoimmune pancreatitis:frequency, IgG4 expression and clonality of T and B cells.Am J Surg Pathol,2007,31:521-528.

[9] Sepehr A,Mino-Kenudson M,Ogawa F,et al.IgG4+to IgG+plasma cells ratio of ampulla can help differentiate autoimmune pancreatitis from other "mass forming" pancreatic lesions.Am J Surg Pathol,2008,32:1770-1779.

[10] Chang WI,Kim BJ,Lee JK,et al.The clinical and radiological characteristics of focal mass-forming autoimmune pancreatitis:comparison with chronic pancreatitis and pancreatic cancer.Pancreas,2009,38:401-408.

2010-03-17)

(本文編輯：屠振興)

Clinicalandimagingfeaturesofmassformingchronicpancreatitis

XUGui-fang,ZOUXiao-ping,ZHANGWei-jie,FANXiang-shan,ZHUGEYu-zheng,ZHANGLi-li.

DepartmentofGastroenterology,DrumTowerHospital，MedicalSchool,NanjingUniversity，Nanjing210008,China

ZOUXiao-ping,Email:zouxiaoping795@hotmail.com

ObjectivesTo investigate the clinical and imaging features discriminating mass forming chronic pancreatitis (CP) from pancreatic carcinoma.MethodsThe clinical, radiologic, laboratory and pathologic profiles of eleven patients with mass forming CP were reviewed retrospectively.ResultsThe patients with mass forming CP were predominantly older, male, and presented with obstructive jaundice or abdominal symptoms. Serum level of CA19-9 was slightly elevated, generally below 100 U/ml, which was lower than that of pancreatic carcinoma. The diagnostic accuracy of B-ultrasound for mass forming CP was only 18.2% and it could only be the screening method; the diagnostic accuracy of CT was 45.5%, and the main CT features included dilation of main pancreatic duct and the branches, as well as pancreatic pseudocysts or calcification. The findings of MRCP and EUS were irregular dilation of main pancreatic duct and common bile duct, which were similar to pancreatic carcinoma. ERCP could provide imaging characteristics of biliary and pancreatic duct, and the nature of obstruction, the stricture and dilation of biliary and pancreatic duct. When combined with CT scan, ERCP was useful for differentiation from pancreatic head cancer. According to histopathology, a few mass forming CP was autoimmune pancreatitis.ConclusionsMass forming CP is associated with clinical and radiologic features that are similar to those of pancreatic carcinoma. It is necessary to carefully evaluating clinical and imaging findings, laboratory findings and histopathological examinations.

Pancreatitis, chronic; Pancreatic neoplasms; Diagnosis,differential; Retrospective studies

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.006

210008 江蘇南京，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化科(徐桂芳、鄒曉平、諸葛宇征、張麗莉)，病理科(樊祥山)；

解放軍第101醫(yī)院普外科(張偉杰)

鄒曉平，Email:zouxiaoping795@hotmail.com