工傷保險異地就醫(yī)亟待填補管理缺失
——湖南株洲市工傷保險異地就醫(yī)現(xiàn)狀分析與對策思考

文/陳志鴻 劉志堅 張衛(wèi)兵

工傷保險異地就醫(yī)亟待填補管理缺失
——湖南株洲市工傷保險異地就醫(yī)現(xiàn)狀分析與對策思考

文/陳志鴻 劉志堅 張衛(wèi)兵

工傷保險異地就醫(yī)存在著制度缺失、監(jiān)管缺位、人員缺少、網(wǎng)絡(luò)空缺等問題，需要加強頂層設(shè)計和統(tǒng)一管理，出臺像醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理那樣的指導性文件。

在異地就醫(yī)管理方面，工傷保險存在著與醫(yī)療保險一樣的難點，即異地工傷就醫(yī)存在著嚴重的過度醫(yī)療行為，而參保地的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)又因種種客觀因素而難以實施有效監(jiān)管，給基金運行帶來一定風險。目前，國家有關(guān)部門已就醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理出臺了指導性意見，而工傷保險異地就醫(yī)管理還未制定相關(guān)的政策和辦法。就此問題，株洲市工傷保險經(jīng)辦部門組織人員進行了認真調(diào)研和探討。

一、異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

株洲市工傷保險異地就醫(yī)人員包括三種情況：一是參保職工異地工作、因公出差、外地學習時發(fā)生工傷事故就地救治的工傷職工；二是退休后異地安置的舊傷復發(fā)的工傷職工，包括破產(chǎn)改制企業(yè)異地安置預留人員；三是經(jīng)辦機構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)往外地就診的住院工傷職工。

右表所列數(shù)據(jù)顯示，株洲市工傷保險異地就醫(yī)人次和醫(yī)療費用呈逐年上升趨勢，平均升幅分別達到10.1%和21.5%。

目前，株洲市工傷保險異地就醫(yī)管理主要采取以下措施：

實行異地工傷事故備案登記制度。規(guī)定參保職工在異地發(fā)生重傷事故、死亡事故和特大傷亡事故后，參保單位應(yīng)于事故發(fā)生后24小時內(nèi)報告；發(fā)生輕傷事故，參保單位應(yīng)于事故發(fā)生3個工作日內(nèi)報告；患職業(yè)病，參保單位應(yīng)于接到職業(yè)病診斷書3個工作日內(nèi)報告。備案內(nèi)容包括事故發(fā)生時間、地點、詳細經(jīng)過、傷亡和就醫(yī)住院情況。經(jīng)辦機構(gòu)及時登記存檔備查，準確掌握工傷異地就醫(yī)信息。

實行退休后異地安置的工傷職工舊傷復發(fā)治療審批制度。異地安家（不包括港、澳、臺地區(qū)）的工傷職工因舊傷復發(fā)就地就醫(yī)，須報經(jīng)辦機構(gòu)審批，病情危急的可先行入院救治，5日內(nèi)補辦審批手續(xù)。

實行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。工傷職工因病情需要，或因本地定點醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)異地治療，由本地最高級別定點醫(yī)院會診提出轉(zhuǎn)診意見，報經(jīng)辦機構(gòu)審批。

實行“先墊付，后報銷”結(jié)算制度。工傷保險異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用先由用人單位或工傷職工個人墊付，醫(yī)療期結(jié)束后，再按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

實行嚴格的費用審核制度。異地工傷治療未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審批同意，超出工傷保險診療項目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，一律拒付；異地工傷事故未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)備案的，其產(chǎn)生的相關(guān)費用按規(guī)定由用人單位負擔。

2007年至2009年株洲市工傷保險異地就醫(yī)情況統(tǒng)計

2.異地就醫(yī)案例分析

案例1：李某，女，45歲，株洲湘火炬汽車燈具有限責任公司職工。 2007年8月7日在吉首出差因交通事故頭部受傷，先后在湘西土家族苗族自治州醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院搶救治療，住院期間共進行三次手術(shù)，治療期80天，先后花費22.73萬元。事后，株洲湘火炬汽車燈具有限責任公司到我處申請相關(guān)工傷待遇，單醫(yī)療費一項就有8647.64元屬于拒付內(nèi)容,主要是超標準病房(每天50元)、微電腦輸液、氣墊床等。

案例2：姜某某，男，74歲，原株洲玻璃廠職工，1994年診斷為“矽肺Ⅱ期”并長期治療。玻璃廠破產(chǎn)改制后，預留工傷醫(yī)療費4萬元由株洲市工傷保險處管理。其后，該職工戶口遷回原籍邵陽市新邵縣與其子女同住，并在新邵縣潭府鄉(xiāng)衛(wèi)生院長期治療，去年醫(yī)療費用為7489.33元。經(jīng)審核，有1622元屬于拒付內(nèi)容,主要是目錄外用藥,缺乏明細清單等。

案例3：何某某，男，34歲，株洲冶煉集團股份有限公司職工，1999年3月4日因工多處燒傷。2008年經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后轉(zhuǎn)北京中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形治療，住院180天進行4次手術(shù)，醫(yī)療費共計6.44萬元,工傷基金支付2.41萬元(該患者屬基金按50%支付對象)。醫(yī)療費有1.62萬元屬于拒付內(nèi)容,主要是超標準病房(每天54元)、非工傷用藥等。

以上三個病例都不同程度存在過度醫(yī)療、誘導高消費現(xiàn)象，說明工傷異地就醫(yī)行為不規(guī)范，監(jiān)管滯后，不僅加重了用人單位和工傷患者家庭的負擔，而且容易引發(fā)用人單位、工傷患者與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的矛盾。

二、異地就醫(yī)存在的主要問題

當前，工傷保險異地就醫(yī)管理主要存在以下問題：

1.制度缺陷

各級經(jīng)辦機構(gòu)均未出臺工傷保險異地就醫(yī)管理辦法，工傷職工異地就醫(yī)困難、手續(xù)不便，醫(yī)療費用結(jié)算滯后，經(jīng)辦機構(gòu)操作隨意性大，易產(chǎn)生醫(yī)、患、保矛盾。

2.監(jiān)管缺失

一是工傷職工就醫(yī)在外地，本地經(jīng)辦機構(gòu)在服務(wù)和監(jiān)管上鞭長莫及，難以對異地就醫(yī)實施有效的管理和監(jiān)督；二是經(jīng)辦機構(gòu)之間未建立協(xié)查機制，異地定點醫(yī)院違規(guī)行為難以查處；三是不能實行計算機管理，人工審核效率低，對一些疑難問題異地調(diào)查成本高。

3.人員缺乏

據(jù)了解，各地經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在人員緊缺現(xiàn)象。以株洲市工傷保險處為例，編制為12人，在崗人員9人，其中審核監(jiān)管崗位僅有1人。經(jīng)辦機構(gòu)只能在本地監(jiān)管，無力顧及異地監(jiān)管。

4.網(wǎng)絡(luò)落后

由于資金緊張，工傷保險網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)嚴重滯后。目前，株洲市工傷保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與各縣（市）區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)以及定點醫(yī)療機構(gòu)均未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，工傷醫(yī)療審核、監(jiān)管手段落后，效率低下。

三、加強異地就醫(yī)管理的對策和建議

加強工傷保險異地就醫(yī)管理，應(yīng)堅持以保障參保工傷職工就醫(yī)需求為宗旨，加強協(xié)作，強化服務(wù)管理，努力提高基金使用效率。

1.加強制度建設(shè)，規(guī)范異地就醫(yī)管理

一方面，盡快出臺全省統(tǒng)一的工傷保險異地就醫(yī)管理辦法，明確工傷職工異地就醫(yī)流程，簡化工傷職工異地就醫(yī)手續(xù)，規(guī)范異地定點醫(yī)院醫(yī)療行為，為經(jīng)辦機構(gòu)和用人單位異地就醫(yī)管理提供操作規(guī)程；另一方面，要正式出臺政策，允許長期居住在異地的工傷職工就地治療舊傷。具體管理辦法可參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地安置管理辦法，即符合異地安置條件的工傷職工可就地選擇1～3家工傷定點醫(yī)院，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審批備案，異地安置工傷職工舊傷復發(fā)可直接到選定的定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用先由本人或單位墊付，出院后回參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

2.建立雙向備案制度，實行委托管理

異地工傷事故發(fā)生后工傷職工在事故發(fā)生地就醫(yī)，在用人單位按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案的同時，還應(yīng)向事故發(fā)生地經(jīng)辦機構(gòu)備案。兩地經(jīng)辦機構(gòu)之間采取委托方式進行協(xié)管，工傷職工就地就醫(yī)由當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)實行監(jiān)管，醫(yī)療費用經(jīng)當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)審核后，回參保地經(jīng)辦機構(gòu)核報。同時，注重調(diào)動參保單位管理的積極性，利用工傷異地就醫(yī)用人單位直接與定點醫(yī)院結(jié)算的特點，充分調(diào)動用人單位參與管理的積極性，使他們主動配合經(jīng)辦機構(gòu)，做好本單位工傷職工異地就醫(yī)服務(wù)管理工作。

3.加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高統(tǒng)籌層次

加強工傷保險信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)省、市、縣網(wǎng)絡(luò)連接，經(jīng)辦機構(gòu)之間通過網(wǎng)絡(luò)及時掌握和了解異地就醫(yī)人員信息和費用情況，實行網(wǎng)上監(jiān)管、網(wǎng)上審核、網(wǎng)上結(jié)算；提高統(tǒng)籌層次，逐步實行市級統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌，實行全省統(tǒng)一的工傷就醫(yī)政策、標準和管理辦法，使異地就醫(yī)更加通暢，服務(wù)監(jiān)管科學規(guī)范。

4.建立省內(nèi)聯(lián)動、省外協(xié)查監(jiān)管新模式

省內(nèi)方面，建議由省里牽頭建立省內(nèi)監(jiān)管聯(lián)動機制。定期組織各經(jīng)辦機構(gòu)對省內(nèi)工傷異地就醫(yī)管理工作交叉檢查，將異地就醫(yī)管理和協(xié)查工作列入年度工作考核；在各經(jīng)辦機構(gòu)之間建立快速委托管理機制和信息通報機制；對查實的定點醫(yī)院違規(guī)行為，由委托地經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定處理，并及時通報參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行相應(yīng)處理。

省外方面，建議由人力資源和社會保障部制定總體規(guī)劃，并出臺相應(yīng)的管理規(guī)程或指導意見，各省根據(jù)部里的指導意見，制定本地相應(yīng)的實施意見和具體辦法。在國家人力資源和社會保障部的規(guī)劃、指導和協(xié)調(diào)下，建立省級經(jīng)辦機構(gòu)之間的協(xié)作、交流與聯(lián)動機制。省級經(jīng)辦機構(gòu)之間簽訂含有協(xié)查、驗證和資源共享等內(nèi)容的合作交流協(xié)議，建立省際定期交流互訪制度，共同研究問題和對策，逐步構(gòu)建覆蓋全國的工傷異地就醫(yī)服務(wù)監(jiān)控體系。

（作者單位：株洲市工傷保險處）