在醫(yī)療保障體制建設(shè)中找準(zhǔn)政府與市場(chǎng)的定位

張 曉 胡漢輝 高 璇

（東南大學(xué) 南京 210009）

在醫(yī)療保障體制建設(shè)中找準(zhǔn)政府與市場(chǎng)的定位

張 曉 胡漢輝 高 璇

（東南大學(xué) 南京 210009）

現(xiàn)階段的社會(huì)醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展不能脫離目前社會(huì)與經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的現(xiàn)實(shí)條件，超越市場(chǎng)發(fā)育現(xiàn)狀進(jìn)行經(jīng)營(yíng)和管理，政府和保險(xiǎn)企業(yè)都要尋找到自身的定位和明確各自應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。

政府；市場(chǎng)；醫(yī)療保障制度；商業(yè)健康保險(xiǎn)

經(jīng)過十幾年的探索實(shí)踐與不斷完善，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得了突破性進(jìn)展，成效顯著。但與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展與我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、市場(chǎng)需求迅速膨脹和保險(xiǎn)市場(chǎng)逐步對(duì)外開放的現(xiàn)實(shí)不相適應(yīng)，問題凸顯，集中體現(xiàn)在商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療保障制度建設(shè)中的地位、作用、角色定位不清楚，在商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理和政府規(guī)制方面存在缺陷。

一、醫(yī)療保障制度建設(shè)與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革主要配套政策已全部出臺(tái)，加上醫(yī)療救助制度建設(shè)，已經(jīng)初步形成了比較完備的基本醫(yī)療保障體系，各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)。2009年底，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)已超過4億，參合人數(shù)已經(jīng)超過8億，兩項(xiàng)合計(jì)已經(jīng)超過12億人。保障水平正逐年提高，制度建設(shè)和完善成效正在逐步顯現(xiàn)。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展態(tài)勢(shì)和經(jīng)營(yíng)狀況良好。近幾年來，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入逐漸增加，產(chǎn)品涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等，數(shù)量近千種，而且險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)也在不斷優(yōu)化。更為重要的是商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，已經(jīng)進(jìn)入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多個(gè)保險(xiǎn)制度領(lǐng)域，如城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等，較好地扮演了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度補(bǔ)充作用的角色，發(fā)揮了一定的社會(huì)服務(wù)功能。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)成立了人保、平安、昆侖、瑞福德等多家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，同時(shí)有100多家保險(xiǎn)公司開辦了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。尤其是2006年國(guó)家保監(jiān)委頒布了《健康保險(xiǎn)管理辦法》和《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行了規(guī)制，為商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。近幾年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展表現(xiàn)為以下幾個(gè)特點(diǎn)：

首先，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展迅猛，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體和保費(fèi)逐年快速增加。盡管商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入總量較小，占總保費(fèi)的比重仍然較低，但商業(yè)健康保險(xiǎn)的平均年遞增速度達(dá)到40%左右，而且商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)的增長(zhǎng)與其他保險(xiǎn)的增長(zhǎng)還不盡一樣，呈現(xiàn)一種不平穩(wěn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，并不完全與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致，地區(qū)間的變化和差異均較明顯。

其次，目前我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)還主要是作為壽險(xiǎn)的一個(gè)附屬物存在，這與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、市場(chǎng)需求和保險(xiǎn)市場(chǎng)的對(duì)外開放均不相適應(yīng)。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，商業(yè)健康保險(xiǎn)所蘊(yùn)含的巨大市場(chǎng)變得明朗，保障作用日益被人們所認(rèn)可，但其經(jīng)營(yíng)環(huán)境和自身的發(fā)展，成為限制和阻礙商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間和速度的直接因素。

第三，由于我國(guó)醫(yī)療體制改革相對(duì)滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不完善，加上健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)本身基礎(chǔ)薄弱，保險(xiǎn)公司缺乏專業(yè)化管理和良好風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)等，缺少一個(gè)健康有序的專業(yè)化商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和管理面臨諸多體制和制度上的障礙，制約了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)育和成熟。雖然健康保險(xiǎn)“潛在市場(chǎng)很廣闊”，需求大，但這種需求并沒有轉(zhuǎn)化為“現(xiàn)實(shí)的需求”，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)性矛盾依然比較突出。

因此，應(yīng)該看到商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)、市場(chǎng)行為、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)、監(jiān)督和管理還存在明顯缺陷。這些都說明我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展還僅僅處于起步階段。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)目標(biāo)與策略

目前，政府所推動(dòng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度明確了我國(guó)實(shí)行的是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府承擔(dān)基本責(zé)任，保障水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)有兩層涵義：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與國(guó)家的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，與財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)；二是從內(nèi)容上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只對(duì)包括基本用藥、基本診療和基本服務(wù)設(shè)施等基本的、必要的醫(yī)療需求及服務(wù)提供保險(xiǎn)。盡管中央新醫(yī)改文件把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，把新農(nóng)合的最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，但同時(shí)明確指出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之外的費(fèi)用，一般可以通過商業(yè)保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等多種途徑解決。

可以看到，政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中的指導(dǎo)思想、價(jià)值取向和建制理念上具有比較清晰的思路。但由于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期復(fù)雜的國(guó)情特點(diǎn)，導(dǎo)致政府在社會(huì)保障制度建設(shè)的具體改革實(shí)踐中出現(xiàn)了一定的偏差。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是制度設(shè)計(jì)缺乏系統(tǒng)前瞻。按居住地劃分的參保管理，使得制度出現(xiàn)“碎片化”現(xiàn)象，醫(yī)療保障制度的發(fā)展和變遷過程像在打“補(bǔ)丁”，不同的醫(yī)療保障制度之間缺乏有機(jī)聯(lián)系（出現(xiàn)了保障水平差異、異地就醫(yī)困難等問題），對(duì)未來不同制度的整合增加了不可避免的改制成本。二是缺乏法律保障。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后，在制度運(yùn)行的籌資、支付和管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，缺乏法律保障。一些行政化手段替代了法規(guī)的規(guī)制管理，影響了制度運(yùn)行效率，偏離了制度的指導(dǎo)思想和價(jià)值取向，從而影響了醫(yī)療保障制度化建設(shè)和發(fā)展。

上述問題形成的主要原因在于目前現(xiàn)實(shí)國(guó)情和制度建設(shè)所處的特殊階段，也預(yù)示了我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)存在一定的制度性風(fēng)險(xiǎn)。從國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演變來看，政府包辦模式和政府強(qiáng)力管制模式是一個(gè)必然的過程。但是，必須清醒地預(yù)測(cè)未來醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演變方向和發(fā)展軌跡。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理想模式是政府適度管制，是在相關(guān)法律保證基礎(chǔ)上的各相關(guān)利益方的一種協(xié)商對(duì)話機(jī)制，這樣才能低成本、高效率地完善我國(guó)醫(yī)療保障制度（見表1）。

三、醫(yī)療保障制度建設(shè)的公平與效率選擇

社會(huì)保障制度的創(chuàng)立和發(fā)展都是基于公平的理念，可以認(rèn)為公平是保障制度評(píng)估的核心。但長(zhǎng)期以來，在醫(yī)療保障制度建設(shè)的實(shí)施策略上，公平卻未能得到始終貫徹和實(shí)踐。在社會(huì)的轉(zhuǎn)型期，社會(huì)保障的許多工作都更關(guān)注效率，醫(yī)療保障制度建設(shè)也不例外。我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)十多年了，但目前制度“碎片化”問題使得許多不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存，且籌資、保障水平和管理等差異極大，使得我們必須去正視這個(gè)問題，必須從指導(dǎo)思想、價(jià)值取向和制度建設(shè)上去找原因。

表1 中國(guó)醫(yī)療保障制度演化進(jìn)程中政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的分析模式特征

一般認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)追求社會(huì)公平，商業(yè)健康保險(xiǎn)追求個(gè)人公平。目前，應(yīng)該清晰地看到一些重要難題正影響著醫(yī)療保障制度的科學(xué)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。究其原因，還在于我們對(duì)不同醫(yī)療保障制度的整體安排和運(yùn)行現(xiàn)實(shí)認(rèn)識(shí)不夠深入，需要對(duì)制度政策目標(biāo)、模式選擇、管理方式等進(jìn)行探討（見表2）。尤其是商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用沒能發(fā)揮出來，影響了醫(yī)療保障制度的整體效果和制度未來的發(fā)展方向。第一，由于目前政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行包辦模式選擇，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展空間不明朗，經(jīng)營(yíng)管理的外部環(huán)境有待完善；第二，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策理解和認(rèn)識(shí)還不夠深入，未能根據(jù)目前幾種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體實(shí)踐和市場(chǎng)需要，拓展業(yè)務(wù)發(fā)展空間；第三，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理水平還有待提高。

四、總結(jié)與建議

綜上分析，國(guó)家的醫(yī)療保障制度建設(shè)是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程和需要長(zhǎng)期發(fā)展的過程。在此過程中，必須明確政府和企業(yè)的職責(zé)，才能真正對(duì)全體居民提供合適的醫(yī)療保障，滿足不同居民的醫(yī)療保障需求。

對(duì)政府而言，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的制度變遷中，必須基于公平的制度建設(shè)理念，制定法律法規(guī)，在制度設(shè)計(jì)上明確政府職責(zé)。同時(shí)，政府還要通過宏觀調(diào)控方式設(shè)計(jì)、培育市場(chǎng)和規(guī)制市場(chǎng)，按照醫(yī)療保障的制度目標(biāo)和市場(chǎng)規(guī)律，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)正常發(fā)育。鑒于我國(guó)目前所處的特殊社會(huì)與經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，在醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善過程中，政府包辦模式階段難以跨越。然而政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)的指導(dǎo)思想、價(jià)值取向和建制理念上需要梳理和推動(dòng)，需要明確社會(huì)與經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)療保障的制度目標(biāo)。

對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)而言，首先，必須明確補(bǔ)充地位，配合政府完善社會(huì)保障制度，不能脫離特殊的社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的現(xiàn)實(shí)條件，超越市場(chǎng)發(fā)育現(xiàn)狀進(jìn)行經(jīng)營(yíng)和管理。其次，盡管目前還缺乏一個(gè)成熟、完善的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)前景一片光明。第三，保險(xiǎn)企業(yè)要知道，企業(yè)無法代替政府行使基本醫(yī)療保障的責(zé)任，企業(yè)應(yīng)該做的是積極提高經(jīng)營(yíng)管理水平和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范能力，提升專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理能力，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并保證良好的市場(chǎng)信用，吸引不同需求的客戶，為特殊需求的人群提供富有特色和豐富的健康保險(xiǎn)差異化產(chǎn)品和服務(wù)。

十七大報(bào)告明確提出“要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民基本生活。要以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會(huì)保障體系”。明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療體制改革中的角色定位，即政府負(fù)責(zé)建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)提供商業(yè)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這是一個(gè)基本的制度架構(gòu)。新醫(yī)改文件貫徹了十七大精神和科學(xué)發(fā)展觀的要求，從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題。因此，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善，明確了政府的責(zé)任，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)而言，既是機(jī)遇更是挑戰(zhàn)。從整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，應(yīng)該是機(jī)遇大于挑戰(zhàn)，需要我們認(rèn)真研究和積極面對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過程中的關(guān)鍵問題與難點(diǎn)問題。

表2 幾種醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)容和管理模式比較

[1]《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》.2009.4

[2] 國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》.2009.4

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Analysis on the Role and Responsibility of Government and Market in Building the Medical Security System in China

Xiao Zhang, Hanhui Hu, Xuan Gao(Southeast University,Nanjing,210009)

The development of social medical security system couldn’t be isolated from the actual conditions of current transition period of society and economy and beyond the current state of market situation. The government and corporation all need to look for respective positions and undertake their own responsibility.

government, market,medical security system,commercial medical insurance

C913.7 F840.684

A

1674-3830（2010）02-21-4

2009-12-04

張曉，副教授，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任，東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)，江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)常務(wù)理事。

*教育部人文社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（05JA630008）資助