覆膜支架隔絕術(shù)治療危重Stanford B型主動脈夾層

聶春暉，曹喜才，周曉穎，劉 鑫，張秀剛

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科，天津 300052）

主動脈夾層（aortic dissection,AD）是較常見的血管疾病，也是臨床較兇險危重疾病之一。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大、死亡率高、并發(fā)癥多。1994年Dake等[1]成功的采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層以來，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層成為國內(nèi)外介入放射學研究的熱點之一。本文回顧性總結(jié)采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graftexclusion，EVGE）治療危重主動脈夾層的適應(yīng)證、方法、臨床效果及并發(fā)癥，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年4月~2009年10月共19例危重患者接受主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中男14例，女5例。年齡34~84歲（平均53.5歲）。急性期12例，亞急性及慢性期7例。合并高血壓15例，冠心病及心功能不全6例，腎小球腎炎及腎功能不全5例。1例合并偏癱，1例為結(jié)核病活動期，1例夾層合并假性動脈瘤。急性期患者均有胸背部持續(xù)性撕裂樣劇痛，伴或不伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，一般對癥治療不緩解。

1.2 檢查方法 術(shù)前均行彩超、X平片、螺旋CT增強掃描、CT血管造影（computerized tomography angiography,CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonanceangiography，MRA）,并且均診斷為 Standford B型AD。所有病例破口均位于左鎖骨下動脈開口（left subclavian artery,LSA）以遠，其中14例破口距LSA>1.5 cm（圖1A）,5例距LSA<1.5 cm（圖1B）。2例有兩個破口，第2破口均位于腎動脈開口處。

1.3 手術(shù)方法 患者平臥，全麻，常規(guī)消毒左前臂及會陰部，鋪無菌單。采用改良式Seldinger技術(shù)穿刺左橈動脈，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入4F豬尾導(dǎo)管至升主動脈行主動脈造影，判別真假腔，破口位置、大小、累及范圍，測量主動脈弓、降主動脈破口近端直徑，判別腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈及髂內(nèi)、外動脈受累情況。測量破口至LSA距離,與術(shù)前影像學CTA或MRA進行比較，選擇合適的覆膜支架。一般覆膜支架的直徑大于夾層近端正常主動脈內(nèi)徑10%~20%,支架的覆膜部分覆蓋夾層破口且近端錨定在正常主動脈壁上即可。按100U/kg靜脈注入肝素。切開右側(cè)股動脈或者雙側(cè)股動脈，插入普通導(dǎo)絲至升主動脈，引導(dǎo)導(dǎo)管至降主動脈。造影再次判斷導(dǎo)管確實在真腔，經(jīng)導(dǎo)管送入交換導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，沿交換導(dǎo)絲將支架釋放器送至合適位置。當支架的覆膜部分上緣越過破口1~2 cm，控制性的降壓至80~90mmHg，固定內(nèi)鞘管，逐漸退出外導(dǎo)管鞘釋放覆膜支架。再次造影檢查有無內(nèi)漏，支架移位、迂曲、狹窄等情況。最后逐層縫合股動脈、腹股溝區(qū)開口，傷口引流；加壓包扎左橈動脈穿刺處，轉(zhuǎn)入ICU病房繼續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血常規(guī)、肝腎功能等指標。觀察下肢皮溫、膚色及足背動脈、橈動脈搏動情況，抗生素預(yù)防感染。

1.4 隨訪 術(shù)后1周、3~6個月、1年行CTA復(fù)查，了解覆膜支架形態(tài)、夾層血栓形成及有無遲發(fā)型內(nèi)漏及生活質(zhì)量、血壓控制情況等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 18例置入覆膜支架成功，共置入支架22枚，無1例死亡。1例由于釋放器入路嚴重迂曲等原因未成功。術(shù)后即刻造影16例無明顯內(nèi)漏（圖2A、B），2例存在少量即時型內(nèi)漏，未予處理，1周后復(fù)查內(nèi)漏消失，血栓形成良好。3例復(fù)查顯示有遲發(fā)型內(nèi)漏，假腔仍見部分造影劑充盈，大部血栓形成。5例破口距LSA<1.5 cm，3例完全覆蓋LSA，其中1例同時覆蓋部分左頸總動脈，并行右腋動脈—左頸總動脈人造血管搭橋術(shù)；1例置入主動脈—左鎖骨下動脈分叉覆膜支架；1例置入帶有預(yù)留孔的覆膜支架，保證LSA部分血供。所有患者無截癱發(fā)生，1例第2天躁動、神智恍惚、大腿皮膚麻木、左橈動脈搏動減弱、血壓波動；1例少量左胸積液；1例腎功能受損；11例術(shù)后出現(xiàn)輕中度發(fā)熱。

2.2 隨訪 18例患者隨訪時間1~20個月，平均12個月。支架均未見移位，形態(tài)、位置正常。3例3月后復(fù)查假腔部分造影劑充盈，可見血栓形成，假腔有縮小趨勢。6月后2例假腔未見明顯變化，未予處理繼續(xù)隨訪；1例假腔變小，血栓形成較前增多。3例覆蓋LSA患者均出現(xiàn)不同程度的左上肢乏力、酸脹等缺血表現(xiàn)，隨著時間延長，缺血癥狀逐漸減輕，不影響正常生活。其余患者血栓形成良好，充滿假腔。

3 討論

AD是指主動脈內(nèi)膜破裂，血液經(jīng)內(nèi)膜破口進入撕裂層內(nèi)形成假腔的疾病，死亡率高。Standford根據(jù)主動脈受累情況將其分為二型：A型累及升主動脈；B型未累及升主動脈，只累及LSA開口以遠。B型AD，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療風險大、并發(fā)癥多、死亡率高。近年來介入放射學采用腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)治療B型AD，臨床效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低，逐漸取代外科手術(shù)，成為主動脈夾層首選的治療方法。本組采用腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)治療危重B型AD19例，18例取得良好臨床效果。

3.1 破口位置的確定 術(shù)前均行影像學檢查，明確破口位置、數(shù)量，并確定其Standford分型；判別真假腔，測量真假腔大小；明確病變累及范圍，降主動脈主要內(nèi)臟分支發(fā)出位置以及受累情況。本組2例有兩個破口，第2破口均位于腎動脈開口處。由于腎動脈與降主動脈解剖學位置為垂直關(guān)系，AD自第1破口向下發(fā)展的過程中，腎動脈開口根部受到假腔高速血流的沖擊形成高壓力，內(nèi)膜容易撕裂形成破口。本組病例術(shù)前CTA或MRA所示第1破口位置與術(shù)中DSA所示位置不一致，前兩者所測破口距LSA距離較后者大，與宋錦文等[2]研究相似。破口位置的確定是治療的關(guān)鍵，術(shù)中DSA應(yīng)多角度多次測量破口位置減少偏差，支架放置以術(shù)中DSA數(shù)據(jù)為準。

3.2 支架頂端與LSA位置關(guān)系 隨著EVGE的不斷成熟，對于破口距LSA<1.5 cm的AD治療不再是禁忌。如患者Wills環(huán)完整或者右椎動脈為優(yōu)勢血流，完全或部分封堵LSA開口是安全的。對于左椎動脈為優(yōu)勢血流或Wills環(huán)不完整，破口距LSA<1.5 cm患者，封堵LSA甚至左頸總動脈需行左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)、右腋動脈-左頸總動脈搭橋術(shù)等動脈旁路術(shù)，亦或使用分叉型支架等治療方式。本組5例破口距LSA<1.5 cm患者，1例術(shù)中覆蓋部分左頸總動脈及全部LSA,術(shù)后即行右腋動脈-左頸總動脈人造血管搭橋；2例只完全覆蓋LSA。上述3例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的左上肢缺血表現(xiàn)，隨著時間的推移，缺血癥狀逐漸消失。余下2例，1例置入主動脈-左鎖骨下動脈分叉覆膜支架，1例放帶有預(yù)留孔的覆膜支架，術(shù)后均未出現(xiàn)左上肢缺血表現(xiàn)，說明這些方式治療B型AD也是安全、有效的。值得注意的是，操作過程中，動作一定要輕柔，以保證支架釋放準確。本組1例，由于操作不當，導(dǎo)致支架裸端部分頂入LSA，為避免導(dǎo)絲撤出時牽拉支架移位將導(dǎo)絲從LSA撤出。

3.3 內(nèi)漏的防治 內(nèi)漏是在EVGE治療過程中最常見的并發(fā)癥之一，多因支架釋放后與主動脈壁貼合不緊密、釋放位置不準確等原因造成。如果內(nèi)漏持續(xù)存在，可使假腔持續(xù)存在、進展、破裂，甚至導(dǎo)致死亡。內(nèi)漏量<10%[3]的一般能自行消失，>10%的內(nèi)漏應(yīng)綜合病人情況選擇加用cuff、球囊擴張或者進行開放手術(shù)治療。本組防止術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生提出以下幾點：（1）支架覆膜頂端應(yīng)較術(shù)中DSA所示破口位置更靠近LSA 1.5 cm左右。（2）釋放支架前一定要控制血壓在80~90mmHg之間，同時選擇支架的直徑應(yīng)該比所測直徑大10%~20%。（3）盡量避免急性期進行EVGE治療，如果病情允許，在慢性期進行治療。本組開展隔絕術(shù)的初期，以影像學（CTA、MRA、DSA）獲取的資料為標準，根據(jù)影像學判斷的內(nèi)膜撕裂的范圍來釋放支架。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)在破口處內(nèi)膜實際累及的范圍大于影像學所觀察的范圍1 cm左右，支架錨定的位置應(yīng)多覆蓋影像學觀察的1.5 cm左右，這樣不容易發(fā)生內(nèi)漏及避免支架損傷已經(jīng)累及的內(nèi)膜。孫立忠[4]根據(jù)AD發(fā)病時間長短將其分為急性期（72 h以內(nèi)）、亞急性期（72 h到14 d）和慢性期(14 d之后)。Lee等[5]提出在急性期手術(shù)，術(shù)后2~3個月降主動脈假腔血栓可完全機化，而慢性期血栓完全機化只有1/3。景在平等[6]則認為急性期不適合腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)。本組臨床觀察發(fā)現(xiàn)5例術(shù)后內(nèi)漏，4例發(fā)生于急性期。急性期病人血壓比較高，血流狀態(tài)不穩(wěn)定，主動脈壁炎性水腫，處于擴張狀態(tài)，影響對主動脈直徑的測量及破口的定位，影響支架的大小選擇、定位及錨定，容易出現(xiàn)內(nèi)漏。因此腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)更適合于慢性期。

3.4 并發(fā)癥的防治 截癱是EVGE術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)生率為0~4%[7-8]。主要是由于胸腰段脊髓的供血動脈—根髓大動脈被支架覆蓋引起。根髓大動脈多發(fā)自第6~12肋間動脈。選擇支架盡量避免覆蓋第6肋間動脈以下。本研究認為，在完全覆蓋住破口的情況下，覆膜支架的長度保持在10 cm左右則可很好的預(yù)防截癱的發(fā)生。

本組11例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的輕中度發(fā)熱，常規(guī)給予抗炎治療2~3 d后癥狀消失。1例出現(xiàn)少量左胸胸腔積液，考慮為主動脈滲漏所致，對癥治療后積液逐漸消失。1例出現(xiàn)腎功能受損，可能與同時存在高血壓，術(shù)中大量使用對比劑（>200ml）有關(guān)。對比劑應(yīng)選擇非離子型對比劑，術(shù)中減少使用量，尤其是術(shù)前肌酐>221μmol/L更應(yīng)控制使用量。1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、躁動、神智恍惚、大腿皮膚麻木、血壓波動，可能與術(shù)中麻醉過深、支架感染以及皮支神經(jīng)損傷有關(guān)，給予氯硝安定、開博通、抗生素等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

綜上所述，EVGE治療危重B型AD是安全、有效的。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、風險更小、并發(fā)癥更少、死亡率更低等優(yōu)點。術(shù)中根據(jù)內(nèi)膜實際受累的范圍錨定支架位置對于提高療效減少合并癥具有重要意義。本組病例不多，隨訪時間不長，經(jīng)驗積累的不是很豐富，中遠期效果還有待進一步觀察。由于支架系統(tǒng)價格比較昂貴，操作系統(tǒng)相對復(fù)雜，缺乏系統(tǒng)對照研究以及對病人的選擇等原因，限制了EVGE的應(yīng)用開展。相信隨著技術(shù)的發(fā)展、完善，EVGE治療AD前景廣闊。

[1]Dake MD,Miller C,Semba CD,et al.Translminal placement of endovascular stentgrafts for the treatmentofdescending thoracia aortic aneurysms[J].NEngl JMed,1994,331(26):1729

[2]宋錦文，李彥豪，陳勇,等.DSA下腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型主動脈夾層的臨床應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學學報,2008,28(2):293

[3]王家平,楊達寬,閆東,等.帶膜支架治療Stanford B型胸主動脈夾層的經(jīng)驗探討[J].放射學實踐,2007,22(3):289

[4]孫立忠.主動脈夾層診斷和治療相關(guān)問題探討[J].中華外科雜志,2005,43(18):1169

[5]Lee KH,Won JY,Lee DY,et al.Elective stent-graft treatment of aortic dissection[J].JEndovascular Ther,2004,11(6):667

[6]景在平，趙君，趙志清,等.采用進口器具行微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型夾層動脈瘤[J].中國實用外科雜志,2000,20(6):340

[7]Leurs LJ,Bell R,Degrieck Y,et al.Endovascular treatment of thoracia aortic diseases:combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft Registries[J].Vasc Surg,2004,40(4):670

[8]Czerny M,Cejna M,Hutschala D,et al.Steng-graft placement in atherosclerotic descending t horacic aortic aneurysms:midterm results[J].Endovasc Ther,2004,11(1):26