益氣化瘀補腎法治療蛋白尿23例臨床觀察

彭 杰

蛋白尿是腎臟疾病最常見的臨床癥狀之一,持續(xù)或大量蛋白尿會引起腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增加而導(dǎo)致腎小球硬化,最終出現(xiàn)腎功能衰竭。因此,減少尿蛋白的排泄,降低腎小球內(nèi)壓和濾過,對延緩腎功能衰竭的進(jìn)程就顯得十分重要。自2005年以來筆者應(yīng)用益氣化瘀補腎法治療腎小球性蛋白尿,療效較滿意,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料47例均為我院住院和門診患者,隨機分為治療組 23例,男16例,女7例;年齡19～72歲,平均年齡36.5歲;病程3個月 ～10年,平均 2.6年;慢性腎炎 7例,隱匿性腎炎 5例,糖尿病腎病 11例。對照組 23例,男 12例,女11例;年齡21～74歲,平均年齡 35.3歲;病程1個月 ～12年,平均 1.8年;慢性腎炎 5例,隱匿性腎炎 3例,糖尿病腎病15例。全部病例均為初診的原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病,24 h尿蛋白定量為0.15～2.8 g、伴或不伴血尿患者,均符合王海燕主編的《腎臟病學(xué)》腎小球疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法 (1)對照組：胰激肽原酶(珠海市麗珠醫(yī)藥貿(mào)易有限公司,60 Iu/片)360～720 Iu/d,以擴張血管改善微循環(huán),抑制血小板聚集;血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑貝那普利(北京諾華制藥公司,10mg/片)10～20mg/d,以控制尿蛋白;如肌酐(Scr)＞130mmol/L,則給予纈沙坦(北京諾華制藥有限公司,80mg/片),80～160mg/d。(2)治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用益氣化瘀補腎方：生黃芪 30 g,白術(shù) 15 g,川芎 12g,水蛭 10 g,山藥 18g,山茱萸 12g,當(dāng)歸 12g,柴胡 5 g,升麻 3g,五味子9g,每日 1劑,水煎 2次,共 400ml,分 2次于餐后 2 h服用。隨癥加減：陽虛加熟附子 6 g(先煎),肉桂 3 g(后下)陰虛加生地 12 g,知母 9g,濕熱加石葦 24 g,黃柏 9 g,血尿加三七 5 g,蒲黃 9g。 2組均以 20 d為 1個療程,連用 2個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后 24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按 1996年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》。(1)完全緩解：水腫等臨床癥狀與體征完全消失,尿蛋白檢查持續(xù)陰性或(+)12個月以上,或24 h尿蛋白定量持續(xù)小于 0.2 g,高倍鏡下尿紅細(xì)胞消失,腎功能正常。(2)部分緩解：水腫等臨床癥狀與體征基本消失,尿蛋白持續(xù)減少 50%以上,高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過 3個,尿沉渣計數(shù)接近正常,腎功能正?；蚧菊?與正常值要差不超過 15%)。(3)有效：水腫等癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn),尿蛋白檢查持續(xù)減少(+);或 24h尿蛋白定量持續(xù)減少 25%～49%,高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過5個,腎功能正?；蚪咏?。(4)無效：臨床表現(xiàn)與上述實驗室檢查均無明顯改善或反而加重者。

1.6 治療結(jié)果 2組治療前后 24 h尿蛋白定量、BUN、Scr、血尿蛋白測定,見表1。臨床療效比較,見表2。

表1 2組治療前后 24h尿蛋白定量、BUN、Scr、血漿白蛋白測定 (±s)

注：與本組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,#P＜0.05,##P＜0.01。

組別 治 療 前24 h尿蛋白定量 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) Alb(g/L)治 療 后24 h尿蛋白定量 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) A lb(g/L)治療組 1.42±0.61 14.61±10.35 354.6±282.20 27.63±6.35 0.54±0.46*## 7.30±5.06*##187.36±89.59*##48.43±6.96*##對照組 1.37±0.56 16.52±11.46 349.90±283.56 26.86±6.30 0.80±0.42* 12.06±7.23* 223.43±140.20* 31.78±6.90*

表2 2組臨床療效比較 (n,%)

如表2所示,治療組總有效率 87.0%,對照組總有效率60.9%,2組比較差異有顯著性(P＜0.05),治療組在完全緩解和顯著緩解方面明顯優(yōu)于對照組。

2 討論

在各種腎小球疾病發(fā)生、發(fā)展過程中,雖然臨床表現(xiàn)各有差異,但蛋白尿是其臨床最主要的表現(xiàn),不但短時期內(nèi)不易消失,且易反復(fù)出現(xiàn),即使其他癥狀緩解,但依然有不同程度的蛋白尿存在。在近 10年中,對蛋白尿的重要性有了新的認(rèn)識,最近的臨床和實驗資料研究[2-3]證明,蛋白尿的程度是腎臟疾病進(jìn)展和死亡率增加的決定因素,蛋白尿多伴隨著腎小球損傷、腎小球正常通透選擇性的喪失和腎小球結(jié)構(gòu)的改變(即腎小球硬化)出現(xiàn)。研究還表明,蛋白小管細(xì)胞的相互作用導(dǎo)致間質(zhì)損傷和纖維化。因此,減少蛋白尿的排泄,減輕特定的危險因素和保護腎功能,對延緩和阻斷慢性進(jìn)展性腎臟損害,防止終末期腎衰發(fā)生有重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎小球性蛋白尿的形成機制與腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障的損傷,腎臟的腎素血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)的失調(diào)密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蛋白尿?qū)佟八[”、“虛勞”之范疇,其主要病機是本虛標(biāo)實,虛在肝腎,實在瘀血濕盛,其病理演變過程由于血水同源,脾虛運化失司,水濕不化,阻塞脈絡(luò),影響氣機條達(dá),造成瘀血形成,而瘀血是蛋白尿持續(xù)存在的重要因素,它既是腎臟疾病進(jìn)程中病理產(chǎn)物,同時又是一個致病因素,還貫穿于腎臟疾病過程的始終,因而使病機復(fù)雜化,遷延難愈。

益氣化瘀補腎方中重用黃芪、白術(shù)以益氣健脾;山藥、山茱萸、五味子補腎固精;又取當(dāng)歸、川芎、水蛭活血化瘀、攻腎通絡(luò);茯苓健脾利濕,柴胡、升麻合用則升滑降濁。現(xiàn)代藥理證明,方中的主要成分黃芪、當(dāng)歸[4]具有明顯促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化運動,減少T抑制細(xì)胞,增加 IL-2等免疫調(diào)節(jié)因子生成,從而提高機體免疫力[5],黃芪、當(dāng)歸、水蛭[6]合用具有通過保護紅細(xì)胞變形能力,抑制血小板聚集,改善腎臟疾病患者血液流變性的異常,延緩腎功能衰竭的發(fā)展作用。實驗證明,方中柴胡、茯苓[7]能明顯抑制尿蛋白排泄,改變腎小球毛細(xì)血管的通透性,還能抑制炎癥細(xì)胞在腎小球周圍和腎小管間質(zhì)的浸潤,以減輕腎小球系膜細(xì)胞的增生和系膜基的擴張。本觀察結(jié)果表明,本方能保護和修復(fù)腎小球電荷屏障,來改善腎小球機械屏障的損害,減輕腎小管間質(zhì)損傷,抑制血小板聚集,提高機體免疫力,共奏益氣活血,利尿消腫,固攝精微之效,以此獲得控制尿蛋白排泄,調(diào)節(jié)腎臟血流量,減輕炎癥細(xì)胞在腎小球周圍和腎小管間質(zhì)的浸潤,延緩腎功能衰竭進(jìn)程的較滿意療效。這些療效有待于在今后治療腎小球性蛋白尿的臨床研究中進(jìn)一步的證實。

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