826例抗生素合理應(yīng)用干預(yù)的醫(yī)護(hù)合作1）

雷紅力，周建新，孫 波

2007年上海市浦東新區(qū)張江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)內(nèi)科、兒科住院病人預(yù)防性使用抗生素進(jìn)行了研究，收到了很好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2007年3月—2009年5月內(nèi)科住院病人開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作抗生素合理使用的干預(yù)。共826例病人，男457例，女369例，中位年齡53.6歲。隨機(jī)抽取同地區(qū)同類(lèi)醫(yī)院同期未進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)的內(nèi)科住院病人300例作為對(duì)照組。對(duì)既往未實(shí)施醫(yī)護(hù)合作干預(yù)而使用抗生素的50例病人（對(duì)照組）與實(shí)施醫(yī)護(hù)合作干預(yù)使用抗生素的50例病人（干預(yù)組）護(hù)理記錄中有關(guān)臨床感染診斷、相關(guān)感染、醫(yī)護(hù)聯(lián)系的記錄進(jìn)行縱向比較。對(duì)照組采取日常工作形式，干預(yù)組采取醫(yī)護(hù)合作的組織干預(yù)、表格干預(yù)和技術(shù)反饋干預(yù)3種形式 。

1.2 方法

1.2.1 組織干預(yù) ①以課題組為中心，建立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭由內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)師（士）組成的合作干預(yù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。②通過(guò)下發(fā)有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則方面的書(shū)籍50本和相關(guān)資料，辦培訓(xùn)班3次和考試1次，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)師（士）抗生素的預(yù)防應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)。③通過(guò)辦黑板報(bào)、宣傳欄4期，營(yíng)造抗生素合理使用、合理干預(yù)的環(huán)境和氣氛。④按“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”的“國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”制定抗菌藥分級(jí)管理制度，強(qiáng)調(diào)預(yù)防用藥指證和審批制度。

1.2.2 表格式干預(yù) 根據(jù)研究目的在提醒用藥原則的方式下，按臨床用藥思考的階段設(shè)計(jì)干預(yù)式表格。①在預(yù)防用藥干預(yù)表的底端先注明內(nèi)科合理使用抗生素的主要原則，起到提醒作用。②表格中設(shè)計(jì)評(píng)估項(xiàng)目、判斷項(xiàng)目、用藥記錄項(xiàng)目、觀(guān)察項(xiàng)目、評(píng)價(jià)項(xiàng)目等。每份內(nèi)科住院病歷都要填寫(xiě)干預(yù)表，在填表中接受表格式干預(yù)。

1.2.3 技術(shù)反饋 課題組網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)預(yù)防使用抗生素進(jìn)行4次質(zhì)量檢查干預(yù)，將干預(yù)表格收集、審核、評(píng)價(jià)、反饋給內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)理人員，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用。課題組外聘技術(shù)顧問(wèn)和專(zhuān)家，不定期來(lái)院指導(dǎo)臨床合理使用抗生素工作4次，形成一種干預(yù)方式。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床使用抗生素情況（見(jiàn)表1）

表1 兩組抗生素使用情況

2.2 兩組住院期間各項(xiàng)費(fèi)用及平均住院日比較（見(jiàn)表2）

表2 使用抗生素病人住院各項(xiàng)費(fèi)用及平均住院日比較

2.3 實(shí)施醫(yī)護(hù)合作前后護(hù)理記錄中有關(guān)臨床感染和相關(guān)感染、醫(yī)護(hù)聯(lián)系記錄比較（見(jiàn)表3）

表3 實(shí)施醫(yī)護(hù)合作前后護(hù)理記錄中有關(guān)臨床感染和相關(guān)感染、醫(yī)護(hù)聯(lián)系記錄比較 例（%）

3 討論

2004年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》——即“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”，在此之前，我國(guó)偶有學(xué)者和個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定過(guò)“抗生素合理應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)”并按此執(zhí)行進(jìn)行過(guò)研究。由于自行制定的“標(biāo)準(zhǔn)”不具權(quán)威性只能在小范圍中使用。因此，這類(lèi)研究較少，且按各自“標(biāo)準(zhǔn)”用于抗生素合理使用的研究資料之間無(wú)統(tǒng)一性，也就無(wú)可比性，大大影響了抗生素臨床應(yīng)用和管理的研究質(zhì)量，某些資料變得毫無(wú)意義［1］。

張江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，采取組織干預(yù)、表格干預(yù)、技術(shù)反饋的3種形式對(duì)抗生素的合理應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)性的干預(yù)，收到了良好的效果。研究顯示，干預(yù)組比對(duì)照組的抗生素預(yù)防使用率減少了5.3%，抗生素在總藥費(fèi)中的比例也有所減少。

特別值得一提的是：整個(gè)干預(yù)過(guò)程中融入護(hù)理人員的參與合作形式。通過(guò)護(hù)理人員直接參與培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、填寫(xiě)干預(yù)表格、技術(shù)指導(dǎo)查房、資料收集反饋、護(hù)理登記等干預(yù)活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，從而促進(jìn)了臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的合理應(yīng)用，促進(jìn)了醫(yī)院相關(guān)部門(mén)對(duì)抗生素合理應(yīng)用的管理，護(hù)理觀(guān)察記錄和醫(yī)護(hù)聯(lián)系的記錄內(nèi)容增加28%～60%，提高了全院臨床合理應(yīng)用抗生素的整體水平。

張江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬一級(jí)醫(yī)院，地理位置在城鄉(xiāng)結(jié)合部，主要收住內(nèi)科中老年慢性病病人。這類(lèi)病人的基礎(chǔ)病多、復(fù)合病多，疾病常處于中晚期，同時(shí)癥狀和體征表現(xiàn)不典型，加上一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備有限，不能做細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，明確診斷困難，常常憑臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)治療，所以抗生素的使用率一直很高。在實(shí)施對(duì)住院病人合理應(yīng)用抗生素的干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)上述的干預(yù)形式初期工作量很大，特別表格干預(yù)形式比較復(fù)雜，需要經(jīng)費(fèi)支持，長(zhǎng)期效果有待觀(guān)察。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的某些具體原則在執(zhí)行中存在爭(zhēng)議［2］，給臨床抗生素的技術(shù)指導(dǎo)和合理應(yīng)用的判斷帶來(lái)一定的困難。

切實(shí)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，使用組織干預(yù)、表格干預(yù)、技術(shù)反饋干預(yù)和醫(yī)護(hù)形式，開(kāi)展了對(duì)住院病人合理應(yīng)用抗生素的干預(yù)性研究，目前少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。我院研究的形式和方法愿起到拋磚引玉之作用，為其他學(xué)者從事抗生素合理應(yīng)用的干預(yù)、抗生素科學(xué)管理的研究提供借鑒。

［1］ 孫波，周云芳.談對(duì)住院病人預(yù)防使用抗菌藥的干預(yù)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，20（2）：101-102.

［2］ 趙煒磊，孫波，周建新，等.對(duì)內(nèi)科住院病人預(yù)防使用抗生素的干預(yù)性研究［J］.中國(guó)藥物與臨床，2010，10（1）：66-67.