Ⅲ型Pilon骨折2種治療方式的比較

趙銀必,何 勁,周忠華

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院骨科,江蘇金壇,213200)

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3累及脛距關節(jié)面的骨折[1]。按 Ruedi-Allgower分型[2],Ⅲ型指累及干骺端及關節(jié)面粉碎Pilon骨折。本院自2001年7月～2007年6月期間應用2種不同方式治療Ⅲ型Pilon骨折共25例,取得不同療效,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例共25例,A組14例,B組11例,其中高處墜落傷17例,交通事故傷4例,其他原因致傷4例,均為單側新鮮骨折,左側16例,右側9例;合并同側腓骨骨折23例,合并單純脊柱骨折3例,骨盆骨折2例。其他一般資料,如性別,年齡,及軟組織損傷程度等差異無統計學意義(P>0.05),見表 1。

表1 2組一般資料比較(例)

1.2 手術方法及術后處理

開放骨折行急診清創(chuàng)手術治療,閉合骨折待腫脹消退后采用AO推薦的4個典型步驟[3]進行,干骺端的骨缺損輔以植骨治療。對腓骨骨折者采用半管形鋼板固定,恢復腓骨長度。對脛骨則分別采用2種不同治療方法:應用外固定架(T型單邊多功能外固定支架或軸向動力型外固定架)固定結合克氏針、螺釘等有限內固定14例為A組;B組11例分兩步進行:首期用外固定架結合克氏針、螺釘固定,以有限內固定恢復關節(jié)面解剖,外固定架跨踝關節(jié)固定于跟骨與脛骨上。平均3周之后,腫脹消退,關節(jié)面和軸線解剖復位,換用可靠的鋼板內固定,術后盡早活動踝關節(jié),行功能鍛煉,術后2～3個月開始負重活動。

1.3 觀察指標

①住院時間,住院期間有無并發(fā)癥及發(fā)生率;②治療骨折復位影像學情況;③遠期有無并發(fā)癥及發(fā)生率;④最近1次隨訪時患側踝關節(jié)功能恢復情況。

1.4 療效評價標準

①骨折愈合標準 同傳統骨折愈合標準。②術后骨折復位的放射學評價標準 采用Burwell-Charnley[4]的Pilon骨折的放射學評價標準。③功能恢復判斷標準 選擇Mazur[5]等制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分標準。

2 結 果

研究結果顯示,A組平均住院時間為(16.2±1.5)d,B組為(28.1±1.7)d,2組比較差異有統計學意義(P<0.05);2組術后X片顯示骨折復位情況及治療后踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05),見表2、3;A組治療后踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率低于B組(P<0.05),見表4;A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05),見表5。

表2 2組術后X片示骨折復位情況比較(例)

表3 2組術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

表4 2組治療后踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較(例)

表5 2組遠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

關于對Ⅲ型Pilon骨折的治療方法,目前主要有限內固定結合關節(jié)外固定支架、短期外固定架固定后改用鋼板內固定、微創(chuàng)治療等[6-9],常用的為前兩種。單邊超關節(jié)的外固定支架特別是軸向動力型外固定器目前越來越廣泛便用[6],這使踝關節(jié)能早期活動,較穩(wěn)定的固定骨折部位,而且通過支架的撐開作用可防止骨折塌陷或移位。外固定支架結合有限內固定有如下幾個優(yōu)點:①有限內固定借助螺釘及克氏針有助于關節(jié)面的解剖復位與固定,特別是對相對安全的腓骨進行內固定以及直視下的關節(jié)面復位均有助于肢體長度的恢復和提高關節(jié)面復位的效果,有助于骨折端的對位對線與穩(wěn)定;②外固定支架結合有限內固定手術操作簡單安全,螺釘安裝位置為相對牢固的骨質,骨折整復時不需要過多地剝離骨膜及軟組織,內固定范圍極為有限,有利于創(chuàng)面即骨折愈合;③利用外固定支架獨特的牽開過程中對肌腱、韌帶及軟組織的復位作用,使骨折更好地復位,術后可早期活動踝關節(jié)并持拐下床活動[10-15]。許多醫(yī)生通過臨床對比觀察發(fā)現:應用這種方法,對于Ⅲ型的Pilon骨折,可以明顯的降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高優(yōu)良率。Watson等[16]前瞻性分析了207例Pilon骨折,其中64例Ⅲ型開放性骨折患者,以有限內固定加用外固定支架的方式進行治療,確保了軟組織的合理早期處理,結果優(yōu)良率達70%。本研究顯示有限內固定結合外固定架組的優(yōu)良率與上述報道結果接近。但長期外固定支架固定可發(fā)生釘道感染及釘道松動等,且術后踝關節(jié)活動很有限,關節(jié)僵硬率仍較高,本組結果為42.9%(6/14)。短期外固定架固定后改用鋼板固定,分期治療Ⅲ型Pilon骨折,可明顯改善上術方法的不足。本組結果顯示其臨床療效優(yōu)良率為90.9%(10/11),解剖復位達81.8(9/11),創(chuàng)口感染率低9.1%(1/11),無一例發(fā)生關節(jié)僵硬,未出現釘道感染及釘道松動等并發(fā)癥。短期外固定架固定后改用鋼板固定除外固定支架結合有限內固定的上述優(yōu)點外,由于分期治療,第二步治療時(平均3周后)傷口腫脹已消退,炎癥控制,若有皮膚壞死及骨外露,可同時行植皮術,具有更大的靈活性;二期更換為鋼板內固定,不會影響骨折端的穩(wěn)定性,關節(jié)間隙已恢復正常,術后可及早于床上活動踝關節(jié),功能鍛煉更方便,也有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)及關節(jié)模造作用,防止關節(jié)僵硬及減少晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。缺點是病人需兩次手術,增加患者治療費用。

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