脛骨遠(yuǎn)端匙形解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

薛雙桃,黃玉生,戎祖華,張俊德,艾 田

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 骨一科,安徽 蕪湖 241000)

近年來(lái),隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展,嚴(yán)重的車(chē)禍及其他高能量創(chuàng)傷造成脛骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率明顯增加。治療不當(dāng),容易造成肢體不同程度的功能障礙,因而,正確診斷和處理好脛骨遠(yuǎn)端骨折至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折治療水平有了很大的提高。我科自 2005年 3月 ～2010年 4月采用脛腓骨遠(yuǎn)端匙形解剖型鋼板內(nèi)固定治療 32例脛骨遠(yuǎn)端骨折,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例,男 23例,女 9例,年齡18～55歲。右側(cè) 18例,左側(cè) 14例。致傷原因：扭傷 2例,重物砸傷 4例,交通傷 19例,高處墜落傷 7例。合并腓骨下段骨折的 27例。閉合性骨折 21例,開(kāi)放性骨折 11例(其中 9例有不同程度的小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷)。采用 AO/ASIF[1]分類方法對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型：A型 13例,B型 14例,C型 5例。所有患者從受傷到接受手術(shù)的時(shí)間為 7～14 d。

1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合腰麻或全身麻醉下,取脛骨前側(cè)縱形切口,逐層解剖,顯露脛骨下段骨折處,注意不要損傷脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng),如骨折波及關(guān)節(jié)面,需打開(kāi)踝關(guān)節(jié)囊前面,將關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位平整,力求達(dá)到解剖復(fù)位,有碎骨塊可用克氏針臨時(shí)固定,待鋼板螺絲釘固定好后再拔出,脛骨下段波及關(guān)節(jié)面的骨塊,用松質(zhì)骨螺釘固定,在不影響鋼板放置處,用螺釘逐步將碎骨快復(fù)位固定,然后將匙形鋼板置于脛骨前側(cè)固定(圖 1、2)。其中對(duì)外露的碎骨塊不要輕易丟掉,如有嚴(yán)重的骨缺損,需取自體髂骨植骨來(lái)填補(bǔ)骨缺損區(qū)以支持關(guān)節(jié)面。對(duì)于開(kāi)放性骨折,急診予以清創(chuàng)縫合,變開(kāi)放性骨折為閉合性骨折,經(jīng)抗炎、消腫及患肢石膏托外固定或跟骨牽引等對(duì)癥治療,待局部軟組織條件改善后再行手術(shù)治療。對(duì)軟組織條件差,不具備手術(shù)內(nèi)固定條件者,可根據(jù)情況,予以外固定支架治療。所有合并腓骨骨折的患者,則首先行腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度后,使用 1/3管型鋼板或重建鋼板內(nèi)固定。

圖 1 脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前CT三維重建

圖 2 脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢,預(yù)防性使用抗生素3～5 d,術(shù)后 3 d開(kāi)始足趾及踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉,以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),對(duì)骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定者,術(shù)后使用石膏托保護(hù) 4周,有克氏針固定者 4周予以拔除,在不負(fù)重情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組 32例患者均獲得 9個(gè)月以上隨訪,全部達(dá)到骨性愈合,無(wú)骨不連和畸形愈合。參考 Tometta等[2]踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 17例,良 12例,可 2例,差 1例,優(yōu)良率 90.6%,其中 2例開(kāi)放性、1例閉合性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死,鋼板部分外露,3例患者中 1例經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期換藥創(chuàng)面縮小愈合,1例術(shù)后 8周提前拔除鋼板予以石膏托外固定,1例采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面愈合。

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端骨折的分型與損傷機(jī)制 脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床十分常見(jiàn),AO/ASIF將脛骨遠(yuǎn)端骨折分為 A、B、C三型,其中 A型為脛骨遠(yuǎn)端骨折,骨折線未波及關(guān)節(jié)面,B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,C型為干骺端及關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折,目前將 B和 C型骨折定義為 Pilon骨折,其臨床分型方法很多,其中最常用的是 Ruedi-Allgower分型[3]。導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折的損傷機(jī)制有兩種：一種為高能量損傷,距骨向錘子一樣高速撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,造成內(nèi)陷破裂,干骺端骨折粉碎。另一種為低能量損傷,由于摔倒或扭傷以旋轉(zhuǎn)剪切力損傷脛骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面。這種損傷關(guān)節(jié)面破壞輕,預(yù)后較好。

3.2 脛骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇 脛骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)特殊,骨折部位在踝上,通常脛骨下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎,同時(shí)伴有骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮,加之該部位損傷后皮膚微循環(huán)條件差,對(duì)每一位骨科醫(yī)師而言,治療脛骨遠(yuǎn)端骨折都是很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的保守治療方法如跟骨牽引、夾板和石膏外固定等往往不能達(dá)到滿意的解剖復(fù)位,影響早期功能鍛煉,畸形的發(fā)生率較高;普通的直加壓鋼板常常由于難以塑形無(wú)法貼附遠(yuǎn)端脛骨,導(dǎo)致切口閉合困難,固定不牢靠;AO三葉草鋼板可以用于脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定,但是其遠(yuǎn)端寬大、孔多,不能用于內(nèi)側(cè)軟組織條件差患者;交鎖髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展曾經(jīng)擴(kuò)大了脛骨骨折的內(nèi)固定適應(yīng)證,由于骨折臨近或者波及踝關(guān)節(jié),遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢糜邢?力臂較短,容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效,也限制了交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖褂?超關(guān)節(jié)的外固定支架等,由于術(shù)后的釘?shù)栏腥?踝關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉,也不是最佳的治療選擇。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn),新型的內(nèi)固定系統(tǒng)解剖型鋼板系列在四肢干骺端骨折內(nèi)固定的臨床應(yīng)用中有了很大的發(fā)展[4]。目前用于脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的解剖型鋼板主要有前側(cè)(匙形)、內(nèi)側(cè)(三葉草形)和前外側(cè)(扭轉(zhuǎn)鋼板)鋼板三種類型。我院根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn),使用施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的脛骨遠(yuǎn)端匙形解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折取得了滿意的臨床效果,認(rèn)為該方法是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想選擇。

3.3 脛骨遠(yuǎn)端匙形解剖型鋼板的特點(diǎn) 脛骨遠(yuǎn)端匙形解剖型鋼板是依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端的外形而設(shè)計(jì)發(fā)展的內(nèi)固定器械,充分適應(yīng)了脛骨遠(yuǎn)端的解剖特征,有較多突出的特點(diǎn)[5,6]：①針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端皮膚軟組織較薄的特點(diǎn),鋼板很薄,對(duì)軟組織的擠壓刺激較小,而且鋼板放置的位置在脛前方,皮膚軟組織相對(duì)較厚,術(shù)后切口更容易Ⅰ期閉合;②鋼板具有多平面的外形,與脛骨下段的骨骼外形充分匹配,使粉碎性骨折的固定趨于簡(jiǎn)單;③鋼板近干骺端的末端擴(kuò)張部分有 3個(gè)孔,可以滿足粉碎性骨折不同方向內(nèi)固定要求;滑動(dòng)孔的設(shè)計(jì),可以使鋼板在一定范圍內(nèi)移動(dòng),調(diào)整近關(guān)節(jié)面處螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn);④前側(cè)鋼板一般用于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)軟組織條件較差的損傷中,尤其適用于固定脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)不穩(wěn)定近似于冠狀面的骨折;⑤鋼板于遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)處應(yīng)用直徑 6.5 mm的全牙或者半牙的松質(zhì)骨螺釘固定,內(nèi)固定的牢固性大大提高。

3.4 治療體會(huì) 我們通過(guò)對(duì) 32例脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療,總結(jié)出以下臨床經(jīng)驗(yàn)：①手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于閉合性骨折,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在傷后 6～8 h因軟組織腫脹、挫傷較輕,如一般情況允許,應(yīng)急診手術(shù)[7]。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在傷后 7～14 d內(nèi)進(jìn)行,不可操之過(guò)急,以免術(shù)后軟組織腫脹,張力性水泡形成,影響傷口愈合。②內(nèi)固定材料的選擇。盡量使用進(jìn)口解剖型鋼板,因進(jìn)口鋼板彈性佳,術(shù)中不需塑性,能起到良好的支持作用,而國(guó)產(chǎn)鋼板較厚,往往需要塑形,大大增加了手術(shù)難度。③腓骨固定。脛骨遠(yuǎn)端骨折常合并腓骨骨折,腓骨骨折的解剖復(fù)位可恢復(fù)肢體的解剖學(xué)長(zhǎng)度,為脛骨的復(fù)位提供參考;同時(shí),利用下脛腓韌帶對(duì)脛骨骨折端的牽引復(fù)位,使脛骨骨折端得到部分復(fù)位,從而使脛骨骨折復(fù)位簡(jiǎn)易化;其次,腓骨固定后可避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生。④巧用克氏針。嚴(yán)重粉碎的脛骨遠(yuǎn)端骨折往往伴隨脛骨關(guān)節(jié)面的錯(cuò)位,手術(shù)中首先要使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,術(shù)中可使用多根克氏針固定碎骨片,然后放置鋼板,骨折固定牢靠后,拔除克氏針,如主要骨折塊螺釘固定困難,則保留部分克氏針固定,4周后拔除。⑤植骨。嚴(yán)重粉碎的脛骨遠(yuǎn)端骨折脛骨下端松質(zhì)骨壓縮,植骨難以避免,植骨要填塞充分,以防術(shù)后骨折端附近骨吸收,造成脛骨短縮或骨不連及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。⑥手術(shù)時(shí)間。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分,手術(shù)步驟要考慮清楚,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,爭(zhēng)取在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)完成手術(shù),否則容易造成組織水腫,增加縫合難度,而且術(shù)后皮膚軟組織愈合差,容易出現(xiàn)皮膚軟組織愈合不良導(dǎo)致內(nèi)固定外露,結(jié)果將是災(zāi)難性的。⑦術(shù)后康復(fù)。踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵,有利于肢體腫脹消退和骨折的愈合,通過(guò)踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,可對(duì)踝穴進(jìn)行磨造,減低踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。不提倡早期負(fù)重,應(yīng)在有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)后進(jìn)行,一般于術(shù)后 12周左右完全負(fù)重。

[1] 翟桂華,劉沂,王滿宜,等譯.骨科內(nèi)固定[M].第 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：108.

[2] BROWNER BD,JUPITER JB,TRAFTONPG,et al.Skeletal trauma[M].2nded.Beijing Science Press,2001：2295-2325.

[3] 顧玉強(qiáng).Pilon骨折的分類與功能評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(8)：894-898.

[4] 王欣,俞光榮,曾至力,等.脛骨下段粉碎性骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2006,14(8)：588-590.

[5] 李愛(ài)國(guó),陳鴻輝,梁偉國(guó),等.脛骨下段解剖型鋼板小切口手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3)：270-272.

[6] 劉凌,楊惠林,唐天泗,等.急診解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志,2006,9(3)：257-258.

[7] TROPET Y,GARBUIO P,OBERT L,et al.One-stage emergency treatment of open gradeⅢB tibial shaft fractures with bone loss[J].Ann Plast Surg,2001,46(2)：113-119.