外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析

蔡金星 林朝陽(yáng)

福建莆田市第一醫(yī)院臨床藥學(xué)室（351100）

在外科領(lǐng)域中，為了更好落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，筆者在參與醫(yī)院質(zhì)控小組對(duì)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用發(fā)現(xiàn)，外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇、用藥時(shí)機(jī)和療程等方面不盡合理。為了規(guī)范外科抗菌藥物的臨床應(yīng)用，提高合理用藥水平、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，筆者對(duì)莆田市第一醫(yī)院2008年12月至2009年8月出院手術(shù)患者進(jìn)行歸檔病例調(diào)查分析，總結(jié)莆田市第一醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

抽取莆田市第一醫(yī)院2008年12月至2009年7月清潔手術(shù)出院歸檔病例共265例，其中男229例，女56例，最大年齡86歲，最小年齡1歲2個(gè)月，平均年齡51.8歲。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法。按設(shè)定的項(xiàng)目逐一檢查記錄，調(diào)查圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況，包括記錄患者情況：病例號(hào)、性別、年齡、抗菌藥物的名稱(chēng)、用法用量、用藥起止時(shí)間、給藥途徑、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間等，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中預(yù)防性應(yīng)用原則及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合莆田市第一醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 給藥時(shí)機(jī)、給藥方法和療程

首劑抗菌藥物給藥時(shí)間：術(shù)前0.5～2h占92.8%，術(shù)后應(yīng)用占6.45%，應(yīng)用抗菌時(shí)間最長(zhǎng)144h，平均44.3h，見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用種類(lèi)及例數(shù)

265例中263例使用了抗菌藥物，使用率達(dá)99.25%，其中單聯(lián)使用共260例，使用藥物有5類(lèi)15種占98.11%（其中使用第一代頭孢類(lèi)165例，第二代頭孢類(lèi)61例，第三代頭孢及其他類(lèi)33例）；聯(lián)合使用有4例使用藥物2類(lèi)5種，占1.51%，見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用劑量及間隔時(shí)間

265例中263例使用抗菌藥物有10例劑量偏大，占3.77%；26例應(yīng)1天多次給藥卻1天總劑量1次給藥，占9.81%，無(wú)理由更換抗菌藥物者21例，占7.92%。

2.4 不良反應(yīng)

使用263例抗菌藥物中有3例發(fā)生不良反應(yīng)，占1.14%。頭孢孟多酯鈉出現(xiàn)皮膚1例紅斑，頭孢曲松鈉出現(xiàn)1例皮膚瘙癢（較輕微），左氧氟沙星出現(xiàn)1例頭暈，四肢麻木感。

3 討 論

3.1 用藥指征偏寬

在外科手術(shù)中，預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]中指出清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在手術(shù)感染機(jī)會(huì)增多，手術(shù)涉及重要器官，高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預(yù)防用藥，本調(diào)查結(jié)果顯示：莆田市第一醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防性用藥高達(dá)99.25%，醫(yī)師對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的指征不夠明確，顯然偏寬。

3.2 用藥時(shí)機(jī)和療程不當(dāng)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出接受清潔手術(shù)需要使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥或麻醉前給藥，莆田市第一醫(yī)院指控要求應(yīng)標(biāo)明術(shù)前30min或麻醉前給藥。本調(diào)查結(jié)果：手術(shù)前給藥醫(yī)囑單上沒(méi)有注明或表示不明占8.68%，術(shù)后回病房才給藥占1.32%，療程平均1.80d，最長(zhǎng)達(dá)6d，說(shuō)明莆田市第一醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)清潔圍手術(shù)期抗菌藥物使用的矛盾性和針對(duì)性不夠明確，實(shí)踐證明短期預(yù)防用藥和長(zhǎng)期預(yù)防用藥無(wú)顯著性差異[2]。

3.3 抗菌藥物的品種選擇及劑量

抗菌藥物的品種選擇應(yīng)視預(yù)防感染的不同目的而定。清潔手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌，宜選用第一代頭孢菌素類(lèi)（如頭孢唑啉鈉等）。本調(diào)查結(jié)果顯示，應(yīng)選擇第一代頭孢菌素類(lèi)卻選擇第二代或第二代以上及其他等級(jí)別較高的抗菌藥物占37.26%，涉及的品種如頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢曲松鈉、頭孢米諾鈉、頭孢美唑、頭孢替安、頭孢地嗪、頭孢哌酮/他唑吧坦、拉氧頭孢、L-氧氟沙星、頭孢匹羅、洛美沙星等，說(shuō)明莆田市第一醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防用藥選擇的品種檔次較高，抗菌譜偏廣，265例中263例使用抗菌藥物有10例劑量偏大，例如8歲的兒童做斜疝氣手術(shù)使用頭孢呋辛鈉每天達(dá)5g，5歲兒童做左斜疝氣手術(shù)術(shù)前0.5h給藥2.0g頭孢曲松鈉，術(shù)后回病房再給予一劑量（手術(shù)時(shí)間1h），這樣使用劑量是大人最大量，而且不了解頭孢曲松鈉的藥代動(dòng)力學(xué)（其半衰期9～11h），2例80歲以上的老人使用五水頭孢唑啉每日6g，3例術(shù)前0.5h給予3g五水頭孢唑啉，手術(shù)回病房后再給予2g/次，2次/d，這樣1天用量達(dá)7g，會(huì)造成嚴(yán)重不良后果。

3.4 聯(lián)合應(yīng)用及更換抗菌藥物

本次調(diào)查：聯(lián)合使用抗菌藥物有4例，聯(lián)合用藥的指征是減少耐藥菌產(chǎn)生或減少用量減輕不良反應(yīng)。而Ⅰ類(lèi)切口確需使用抗菌藥物單一使用已足夠，聯(lián)合用藥沒(méi)必要[3]。無(wú)理由更換抗菌藥物21例，這樣不但起不到抗菌作用，反而增加耐藥株和醫(yī)院感染的可能，特別是三線(xiàn)藥物和喹諾酮類(lèi)的藥物應(yīng)嚴(yán)格控制[3]。

表2 抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

綜上所述，莆田市第一醫(yī)院外科清潔圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用存在許多不合理之處，建立健全莆田市第一醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)強(qiáng)化合理使用抗菌藥物的觀念，并成立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，逐步走上合理使用抗菌藥物的軌道上。

[1] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S] .衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004] 285號(hào).

[2] 陳樹(shù)明,林穎,李軍,等.Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實(shí)施相關(guān)監(jiān)測(cè)[J] .中國(guó)藥房,2005,16(1)：49.

[3] 林穎,陳樹(shù)明,李軍,等.本院Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況分析[J] .中國(guó)臨床藥學(xué)雜志,2004,13(3)：167-169.

[4] 張志清.國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用狀況及實(shí)施抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難道[J] .中國(guó)藥房,2004,15(12)：708.