兒科應(yīng)用抗生素合理性分析

孫晶

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取哈市一所三級(jí)甲等醫(yī)院兒科門診處方 2007年 5月至 2008年 5月處方 3541張。

表 1 抗生素種類統(tǒng)計(jì)表(種,%)

表 2 抗生素使用頻度排序表(%)

表 3 聯(lián)合應(yīng)用抗生素統(tǒng)計(jì)表

1.2 方法 對(duì)所選取的處方分別按抗生素使用種類、使用頻率、使用數(shù)量及聯(lián)合運(yùn)用等情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),見表 1、表2、表 3。

2 結(jié)果

2.1 抗生素使用頻度情況 在抽取的 3541張?zhí)幏街杏?143張使用了抗生素,抗生素使用率為 88.75%,使用最多的為頭孢菌素類抗生素,約占抗生素種類的 1/3,其次為青霉素類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

2.2 聯(lián)合用藥情況 單聯(lián)用藥占使用抗生素處方的73.25%,二聯(lián)用藥占 22.3%,三聯(lián)用藥占 4.45%,無四聯(lián)用藥。

3 討論

國(guó)外有關(guān)資料報(bào)道,小兒感染性疾病的抗生素運(yùn)用率僅為 14%。調(diào)查結(jié)果顯示,該醫(yī)院兒科門診處方抗生素使用率高達(dá) 88.75%,高于衛(wèi)生部要求 50%以下,明顯高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[1]。

兒科門診的病例大多是呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病,包括上呼吸道感染、急性氣管炎、支氣管炎、肺炎、腸炎等,而急性呼吸道感染為最常見,約占兒科門診患者的 60%以上,而各種病毒和細(xì)菌均可引起急性呼吸道感染,但以病毒為多見,約占 90%以上[2],因此其治療常用抗病毒藥物,如病情嚴(yán)重,有繼發(fā)性細(xì)菌感染或有并發(fā)癥者可選用抗生素治療。合理使用抗生素是指對(duì)針對(duì)致病病原菌選用合適的抗生素,采用正確的劑量、恰當(dāng)?shù)寞煶?以達(dá)到消滅病原菌和控制感染的目的,同時(shí)給予支持治療以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,并阻止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。由于小兒的身體發(fā)育遠(yuǎn)不如成人完善,兒科在用藥上存在著種種禁忌,一旦不慎便很有可能造成嚴(yán)重后果,因此,一定要切實(shí)掌握好兒科合理用藥的方法,以免對(duì)患兒的健康造成影響。

3.1 選擇合適的藥物 要做到明確指征,熟悉藥物特性,合理選擇藥物,減少兒科藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。兒科用藥中比較常見的不良反應(yīng)有幾種:①影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育,這類不良發(fā)應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物等引起；②急性腎功能衰竭,這類不良反應(yīng)易由氨基糖苷類藥物引起；③兒童泌尿系統(tǒng)損壞,這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、慶大霉素等藥物引起；④聽力受到損壞,這類不良反應(yīng)易由氨基糖苷類藥物如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起?？股厥褂迷瓌t:①防治均應(yīng)有明確的指征；②選擇抗生素應(yīng)首選高效、低毒、價(jià)廉、使用方便的抗生素,嚴(yán)格控制局部用藥和預(yù)防性用藥。一般情況下不聯(lián)合用藥,對(duì)病原菌未明確的嚴(yán)重感染和一種抗菌藥物難以控制的嚴(yán)重感染或混合感染,或需長(zhǎng)期用藥,細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能性者,可適當(dāng)聯(lián)用兩種抗生素,一般不聯(lián)用三種以上抗生素；③最好按藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥；④可用窄譜抗生素時(shí),不用廣譜抗生素。

3.2 選擇合適的劑量 劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主要因素。兒童藥物劑量計(jì)算方法包括折算法、體重法、體表面積法等,各有其優(yōu)缺點(diǎn),可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)選用。①經(jīng)肝代謝或腎排泄的藥物,用于有嚴(yán)重肝、腎疾病的患兒時(shí),應(yīng)減少劑量；②根據(jù)藥動(dòng)學(xué)資料確定藥物劑量、給藥間隔時(shí)間；③聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)注意藥物濃度較之單一用藥時(shí)有無改變,及時(shí)調(diào)整用量[3]；④使用抗生素不宜少量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用或頻繁更換。

3.3 選擇合適的給藥途徑 給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對(duì)保證藥物的吸收并發(fā)揮作用,至關(guān)重要。一般來說:①能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒,經(jīng)腸胃給藥比較安全；②皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良,不適用于新生兒；③對(duì)新生兒來說,由于其皮膚較薄,皮膚局部用藥吸收較多,甚至可引起中毒,體外用藥時(shí)應(yīng)注意；④對(duì)嬰幼兒來說,該時(shí)期吞咽能力差,口服給藥應(yīng)注意不要誤入氣管。

3.4 聯(lián)合用藥的合理性 聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生協(xié)同、相加、拮抗或無關(guān)四種結(jié)果,目前在臨床用藥中,相加和無關(guān)占多數(shù),可達(dá) 60%～70%,拮抗可達(dá) 5%～10%[4],因此應(yīng)在聯(lián)合用藥時(shí)考慮藥物相互作用。根據(jù)抗生素的作用特點(diǎn)將抗生素分為四大類:第一類是繁殖期殺菌劑,包括頭孢菌素類、青霉素類、萬古霉素類等；第二類是靜止期殺菌劑,包括氨基糖苷類、多粘菌素類等；第三類是快速抑菌劑,包括大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類等；第四類是慢效抑菌劑,包括磺胺類及其增效劑。抗生素聯(lián)用原則:①第一類和第二類聯(lián)用,可以獲得協(xié)同作用；②第三類和第四類聯(lián)用,可以產(chǎn)生相加作用；③第一類與第三類或第四類聯(lián)用時(shí),先用第一類而后用第三類或第四類,則出現(xiàn)相加或無關(guān)作用；若先用第三類或第四類而后用第一類則可出現(xiàn)拮抗作用[4]；④同一類抗生素聯(lián)用有的增加療效,有的可產(chǎn)生拮抗作用；⑤功效與作用點(diǎn)相同的抗生素應(yīng)避免聯(lián)用,以防增加毒副作用及細(xì)菌耐藥性。從附表 3中可以看出,該院兒科門診抗生素的聯(lián)合用藥大多是第一類(主要是頭孢菌素類和青霉素類)與第三類(主要是大環(huán)內(nèi)酯類)聯(lián)用,而且大部分都是先用第一類靜脈注射后再口服第三類,此種聯(lián)合用藥不會(huì)出現(xiàn)拮抗作用,只出現(xiàn)相加或無關(guān)作用,屬于合理用藥。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示,該院兒科門診抗生素的使用基本遵循安全、有效原則,但仍存在不合理用藥現(xiàn)象。(1)抗生素應(yīng)用盲目:調(diào)查結(jié)果顯示,90%以上應(yīng)用抗生素的處方是憑經(jīng)驗(yàn)用藥,無明確的細(xì)菌感染依據(jù)[5]。(2)抗生素使用起點(diǎn)偏高:在使用的前 6位抗生素中,第三代頭孢菌素類中的頭孢曲松排列第一,雖然頭孢菌素類有抗菌譜廣,臨床療效高,毒性低等優(yōu)點(diǎn),但抗生素使用級(jí)別越高,細(xì)菌耐藥問題就越突出,因此應(yīng)適當(dāng)控制第三代頭孢菌素的使用。

細(xì)菌耐藥已成為全球性的問題,越來越多的細(xì)菌出現(xiàn)耐藥。耐藥大多發(fā)生在濫用抗生素的基礎(chǔ)上,控制抗生素的濫用可部分解決耐藥問題[6]。因此合理使用抗生素成為全球共同關(guān)注的課題。就此特提出如下建議:(1)嚴(yán)格掌握各種抗生素的臨床適應(yīng)證,根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素；(2)根據(jù)患兒年齡和體質(zhì)量選擇合適的劑量和合適的給藥途徑；(3)聯(lián)合用藥要有指征；(4)應(yīng)制定恰當(dāng)?shù)慕o藥方案以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。

[1] 胡昌勤.抗生素在濫用與質(zhì)量監(jiān)控之間游離.中國(guó)處方藥,2005,12(12):21-22.

[2] 王慕遜,劉皖君,吳希如,等.兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000:272-274.

[3] 周森麟.兒科藥物不良反應(yīng)監(jiān)察和處置.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志,1999,8(1):55.

[4] 賈公孚,謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:27-45.

[5] 楊玉鳳.兒科門診抗菌藥物使用情況調(diào)查.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(9):57.

[6] 楊永弘.抗生素濫用和細(xì)菌耐藥問題.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,1999,14(3):182-183.