超濾在心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的臨床應(yīng)用

楊 婷 陳 鑫 肖立瓊 張揚(yáng)波 鄭 琳

江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院胸外科（210006）

心臟瓣膜病患者由于術(shù)前心功能較差，術(shù)中體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）的低溫，血液稀釋又造成術(shù)后水鈉潴留，組織水腫，加重心臟負(fù)荷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后愈合。超濾技術(shù)可以有效地去除ECC后體內(nèi)多余的水分，濃縮紅細(xì)胞，改善術(shù)后心臟功能。本研究將超濾技術(shù)應(yīng)用于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院心臟瓣膜置換術(shù)中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

注：兩組各項(xiàng)比較 P＞0.05

表2 兩組患者觀察指標(biāo)

選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院2008年1月至12月風(fēng)濕性、退行性或感染性心臟瓣膜病患者251例，其中男性102例，女性149例，年齡18～81歲，體質(zhì)量35～92 kg?；颊叩氖中g(shù)情況為：二尖瓣置換術(shù)138例，主動(dòng)脈置換術(shù)48例，二尖瓣和主動(dòng)脈雙瓣置換術(shù)65例。251患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（超濾組）130例和對照組（非超濾組）121例。

1.2 方法

1.2.1 ECC 設(shè)備

ECC 機(jī)為JOSTRA HL-20型人工心肺機(jī)，使用MEDTRONIC膜肺或MEDOS膜肺或科威膜式氧合器，天津塑料研究所體外循環(huán)管道及 4∶1含血停搏注管道，東莞科威成人型動(dòng)脈微栓過濾器，AV600超濾器。

1.2.2 ECC預(yù)充與管理

所有患者常規(guī)預(yù)充復(fù)方氯化鈉溶液和萬汶，常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂，氯化鈣，碳酸氫鈉。根據(jù)患者術(shù)前的紅細(xì)胞比容高低決定在ECC前是否放血10～15mL/kg（停機(jī)后回輸），ECC后紅細(xì)胞比容維持在25%左右，部分患者預(yù)充20%白蛋白50mL，采用4∶1含血冷停搏液主動(dòng)脈根部灌注保護(hù)心肌，對主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者切開主動(dòng)脈，從左、右冠狀動(dòng)脈直接灌注，首次劑量15～20mL/kg，每隔30min再灌注10mL/kg。ECC中采用淺低溫中高流量灌注，鼻咽溫降至31℃左右，流量2.2～2.8L/(mL?min)，灌注中平均動(dòng)脈壓維持在60～70mmHg，激活全血凝固時(shí)間（ACT）＞480s，維持轉(zhuǎn)中正常血?dú)饧半娊赓|(zhì)。

1.2.3 超濾的連接及使用

實(shí)驗(yàn)組（超濾組）將超濾器（型號）并聯(lián)在 ECC通路上，輸入端與動(dòng)脈微栓過濾器的排氣側(cè)路連接，輸出端接貯血器，預(yù)充時(shí)一起排氣，預(yù)充。通過適當(dāng)鉗夾輸出端管道，調(diào)節(jié)濾出液體的速度。超濾可在 ECC開始即進(jìn)行，盡量去除循環(huán)中多余的水分，根據(jù)貯血器中的液面，在貯血器中加入與濾出液等量的乳酸林格氏液維持循環(huán)液量。超濾器也可連接負(fù)壓系統(tǒng)，ECC停止后如管道內(nèi)余血較多，可超濾機(jī)器的余血來提高機(jī)血的血細(xì)胞比容。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組ECC時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組的超濾時(shí)間和超濾量，以及兩組患者在停ECC時(shí)的紅細(xì)胞比容（HCT）、術(shù)中尿量、術(shù)后24h出血情況、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、ECC時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)組和對照組停ECC后HCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)輔助時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討 論

血液稀釋對體外循環(huán)的推廣應(yīng)用起到了突破性的作用[1]。它能降低血液黏稠度，改善組織和微循環(huán)的血液灌注，減少血液有形成分的破壞，以及避免或減少輸血的不利影響。但是，大量晶體溶液稀釋血液能減少血液攜氧能力，降低血漿膠體滲透壓，增加細(xì)胞外液和組織間隙液壓。過多的水負(fù)荷在術(shù)后可能會損害肺呼吸功能和降低心肌順應(yīng)性及收縮力，造成術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生。因此，對于心臟瓣膜病的患者，若在 ECC過程中即能排除體內(nèi)潴留的液體，必將減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。超濾法是模仿腎小球?yàn)V過的基本原理，讓血液通過一個(gè)高通透性膜制濾器，在一定的跨膜壓作用下，以對流的方式濾出血液中的水分和可溶性中小分子物質(zhì)的技術(shù)。濾出液成分相當(dāng)于原尿，主要是水、金屬離子、葡萄糖和尿素等中小分子物質(zhì)，不包括血液中的大分子如血細(xì)胞和各種蛋白質(zhì)成分等。這樣可提高血液中紅細(xì)胞比容和蛋白質(zhì)濃度，提高血漿膠體滲透壓。有研究表明，只要紅細(xì)胞比容能達(dá)到30%，血液的攜氧能力就不會太差。自超濾用于 ECC心內(nèi)直視手術(shù)以來，經(jīng)過幾十年不斷發(fā)展、改進(jìn)，目前超濾技術(shù)已廣泛用于ECC中或停機(jī)后，并取得了良好的效果，因此學(xué)者普遍認(rèn)為超濾法是一種安全、有效濃縮血液，排除體內(nèi)過多水分及代謝產(chǎn)物的技術(shù)[2]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組超濾時(shí)間為 35～200（53±62）min，濾出液 800～4100（1700±641）mL，停ECC后，比對照組的紅細(xì)胞比容提高 3%～8%。

超濾多在轉(zhuǎn)流平穩(wěn)后即開始進(jìn)行，復(fù)溫后根據(jù)貯血器的液面和紅細(xì)球壓積也可加入等量的林格液行零平衡超濾。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中，超濾無絕對禁忌證，除了對超濾器過敏者以外，所有手術(shù)患者只要有超濾的需要，均可進(jìn)行超濾。只是在超濾過程中，應(yīng)密切監(jiān)測各種藥物的有效濃度或臨床效果，如肝素、麻醉藥物、正性肌力藥物等，以便及時(shí)補(bǔ)充。本研究實(shí)驗(yàn)組心臟自動(dòng)復(fù)跳94例，電極除顫 36例，轉(zhuǎn)流中尿量 50～2000（730±583）mL，停機(jī)后術(shù)野滲血減少，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)后 實(shí)驗(yàn)組1例，對照組2例因低心排血量死亡，其余恢復(fù)平穩(wěn)，痊愈出院，死亡病例與 ECC超濾技術(shù)無關(guān)。

超濾在濃縮血液的同時(shí)，還可明顯降低體內(nèi)許多炎性介質(zhì)因子水平[3]，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。通過兩組患者對比顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間明顯縮短（P＜0.01），在ICU停留時(shí)間也相對較短，這不僅有利于患者術(shù)后恢復(fù)，也節(jié)約了住院費(fèi)用。李培杰等[4]認(rèn)為，超濾還可以提高血小板及其他凝血因子的相對含量，超濾后患者的出血量明顯少于未超濾者。但本研究所觀察到的，實(shí)驗(yàn)組和觀察組術(shù)后24h出血量分別為（172±15）和（185±18）mL，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與以上報(bào)道不符。分析原因，可能術(shù)前兩組患者都按10～15 mL/kg放血，停機(jī)后予以回輸，回輸?shù)淖泽w血中含大量自身的凝血因子，造成兩組術(shù)后出血量差別不大。

應(yīng)用超濾時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①超濾過程中，應(yīng)保持灌注壓的穩(wěn)定。在動(dòng)脈灌注壓過低時(shí)，不宜進(jìn)行超濾。②超濾過程中應(yīng)適當(dāng)提高動(dòng)脈灌注流量，一般提高10%左右，以補(bǔ)充超濾的分流量，保證組織器官的血流灌注[5]。③術(shù)后應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，注意補(bǔ)充血容量。

總之，超濾作為一項(xiàng)簡單、安全、有效的排除體內(nèi)多余水分和代謝廢物的 ECC技術(shù)，雖然對其能否減輕炎性反應(yīng)的效果仍有爭議，但值得在心臟瓣膜手術(shù)體外循環(huán)中推廣使用。

[1]徐新根.體外循環(huán)和輔助循環(huán)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1986:80-85.

[2]龍村.體外循環(huán)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:635-640.

[3]張魯英,張廣福,姜冠華,等.改良超濾技術(shù)在體外循環(huán)中的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志,2004,2(1):14.

[4]李培杰,鄒魯閩,王明華,等.超濾與改良超濾在嬰幼兒體外循環(huán)手術(shù)的應(yīng)用[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(1):22-23.

[5]易定武,周新民,胡建國,等.超濾在重癥心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的臨床應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志,2006,4(2):79-81.