磁共振膽胰管成像對(duì)膽囊結(jié)石術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值

盧杏生,徐 勇

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部肝膽外科,江蘇蘇州,215002)

膽囊結(jié)石是普外科的常見病,其中20%合并有膽總管結(jié)石,單純膽囊結(jié)石行LC或OC術(shù)已廣泛開展,但膽囊結(jié)石病人漏診合并膽總管結(jié)石者不在少數(shù)[1-3],多年來對(duì)此病的影像學(xué)診斷主要依據(jù)B超(包括術(shù)中B超)、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),甚至在術(shù)中行膽道造影,這些診斷均有較明顯不足之處[4-6]。磁共振膽胰管成像(MRCP)是近年來迅速發(fā)展起來的一種胰膽管成像技術(shù),具有無創(chuàng)性、快速性、準(zhǔn)確性、直觀性等優(yōu)點(diǎn)[7-9],近年來,本院對(duì)膽囊結(jié)石常規(guī)術(shù)前行MRCP檢查,在預(yù)防膽囊結(jié)石漏診合并膽總管結(jié)石上獲得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本院自2007年1月～2008年12月收治經(jīng)門診B超診斷膽囊結(jié)石、膽總管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的入院等待手術(shù)的病人450例,術(shù)前均復(fù)查B超及行MRCP檢查,MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石72例,占總病例比例為16%。并根據(jù)膽總管直徑及既往有無膽管炎、胰腺炎、黃疸或肝功能改變(包括谷酰轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素身高、ALT升高等)史分類,其中無膽管炎、胰腺炎、黃疸或肝功能改變(包括谷酰轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素身高、ALT升高等)史為A組,有上述之一者為B組,見表 1。

表1 復(fù)查B超及行MRCP檢查膽總管結(jié)石結(jié)果

2 結(jié) 果

450例患者經(jīng)B超及MRCP檢查后,對(duì)378例單純膽囊結(jié)石病人行LC 250例,行MC 128例。對(duì)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石72例,行膽囊切除+膽總管切開+電子膽道鏡探查取石 T管引流術(shù),手術(shù)證實(shí)72例均為膽總管結(jié)石或泥沙樣結(jié)石(6例),1例無明顯結(jié)石。均順利,術(shù)后無并發(fā)癥,均隨訪1～2年,未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石漏診病例。

3 討 論

術(shù)前能否明確膽囊結(jié)石是否伴有膽總管結(jié)石,關(guān)系到手術(shù)方式選擇,術(shù)后恢復(fù)等,如滿足于膽囊結(jié)石而遺漏膽總管結(jié)石而行單純膽囊切除術(shù),術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)作,需再次手術(shù)或行ERCP取石,增加患者創(chuàng)傷及醫(yī)療費(fèi)用,甚至造成醫(yī)療糾紛。

目前診斷膽囊結(jié)石的諸多方法中,B超是診斷膽囊結(jié)石的首選,在診斷膽囊結(jié)石方面不受結(jié)石成分的影響,且直徑大于0.3 mm的結(jié)石均可在聲像圖上出現(xiàn)典型的結(jié)石光團(tuán)和聲影,所以B型超聲對(duì)膽囊結(jié)石具有確診的意義,具有無創(chuàng)、可重復(fù)、快速、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn),準(zhǔn)確率高,可達(dá) 95%以上,但對(duì)膽總管結(jié)石的誤診率達(dá)24.54%[10],因它不能提供整個(gè)膽管樹的情況,且其易受腸道氣體的干擾,操作者的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備性能也對(duì)檢查結(jié)果有影響,結(jié)石如<0.3 cm B超也無法發(fā)現(xiàn),因而膽管結(jié)石漏診、誤診率較高,特別是膽總管下段乏特氏壺腹部的結(jié)石診斷準(zhǔn)確率僅是40%[11],而CT僅提供橫斷面圖像,無法看到膽道樹的整體圖像,而且膽道大部分結(jié)石屬膽固醇類,表現(xiàn)為等密度或低密度,這就降低了CT診斷的陽性率。并且CT檢查也受腸道氣體產(chǎn)生偽影的干擾,資料顯示,CT診斷膽管結(jié)石的準(zhǔn)確性為33.3%。ERCP是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),接近100%[12],具有診斷準(zhǔn)確性好,空間分辨率高,還可治療,但有一些不足:①需要一定的設(shè)備,技術(shù)上要求較高,插管可能失敗,造影不滿意或僅顯示部分胰膽管;②對(duì)碘過敏或胃手術(shù)后(畢-Ⅱ式)則不能進(jìn)行ERCP;③ERCP有胰腺炎、膽管炎、腸穿孔、出血等并發(fā)定,嚴(yán)重時(shí)甚至有死亡可能。故目前更多用于治療,PTC、術(shù)中膽道造影等膽道直接造影術(shù)因能清晰顯示膽管結(jié)構(gòu)也一直被認(rèn)為是有效的方法,但PTC由于經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺有創(chuàng),可以引起出血、膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。故均無法作為常規(guī)術(shù)前檢查,而術(shù)中膽道造影則操作麻煩、費(fèi)時(shí)、圖像欠清晰,具有一定的假陽性,故使用率不高,實(shí)用性不強(qiáng)。自從1991年德國(guó)學(xué)者Wallner首次提出應(yīng)用MRCP以來,作為一種無創(chuàng)傷胰膽管成像技術(shù),其臨床應(yīng)用日趨增多,利用胰液、膽汁的自然對(duì)比,展示胰膽管的自然形態(tài)和組織結(jié)構(gòu),MBCP的優(yōu)點(diǎn)為非侵襲性、安全性的技術(shù),無創(chuàng)傷,無放射性,無需造影劑,無任何并發(fā)癥的危險(xiǎn),不需要特殊的操作技巧,且易為患者接受;MRCP能夠多方位旋轉(zhuǎn),多角度觀察等優(yōu)點(diǎn),3D成像類似于直接胰膽管造影,給臨床提供十分直觀的影像資料,由于胃腸內(nèi)液體、腹水有可能影響膽胰系統(tǒng)成像,故MRCP檢查前患者僅需禁食、禁水,無需其他特殊的檢查前準(zhǔn)備,圖像清晰,可以明確膽管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等情況,僅對(duì)膽總管下段和乳頭口小結(jié)石易漏診,造成假陰性,而當(dāng)膽總管下段膽汁流速增加出現(xiàn)低信號(hào)會(huì)導(dǎo)致假陽性[13],De Waele報(bào)道MRCP對(duì)膽總管結(jié)石總準(zhǔn)確率94.2%[14]。本組病例MRCP準(zhǔn)確率99.8%,無假陰性率,與ERCP相比在診斷膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石的敏感性和特異性沒有顯著性差異。因此對(duì)于膽道結(jié)石的診斷MRCP是目前較好的方法。對(duì)于膽囊結(jié)石的患者手術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查是否必須,如果僅僅依靠B型超聲檢查,本組病例有16%的膽總管結(jié)石漏診,陳文群[15]等認(rèn)為對(duì)既往有膽道感染病、B超提示膽總管內(nèi)徑大于0.8 cm者、既往有膽源性胰腺炎病史者、肝功能異常,尤其是總膽紅素、直接膽紅素升高者、B超懷疑或發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者,可行選擇性MRCP,即使扣除術(shù)前選擇性行MRCP病例,未行MRCP病例組中仍有5.8%的膽總管結(jié)石漏診,造成膽管結(jié)石殘留率高,行ERCP、PTC、術(shù)中造影可行性不大,而進(jìn)行常規(guī)MRCP檢查則會(huì)明顯減少這些情況的發(fā)生。從而降低手術(shù)并發(fā)癥,減輕病人痛苦,減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,有臨床應(yīng)用價(jià)值,值得推廣。

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