重視輸液治療過(guò)程中電解質(zhì)紊亂問(wèn)題

李蘇芹 顧中盛

我院于2002年建立靜脈藥物配置中心，隨著輸液處方量的逐年增加，含有氯化鉀的處方也逐漸增多，到2009年初，補(bǔ)鉀處方，尤其是抗生素合并補(bǔ)鉀的處方的增多，引起了配置中心工作人員的強(qiáng)烈關(guān)注，補(bǔ)鉀處方為何這么多?究竟是抗生素引起的低血鉀，還是大量持續(xù)輸液導(dǎo)致的呢?對(duì)于前者臨床醫(yī)生沒(méi)有給出肯定的回答，而對(duì)于后一個(gè)問(wèn)題，臨床的回答是有可能的，這引發(fā)了我們的思考。雖然無(wú)法用確切的數(shù)據(jù)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，但通過(guò)以下相關(guān)因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，有些藥物或者持續(xù)大量輸液對(duì)電解質(zhì)的影響往往是間接的、綜合的，水、電解質(zhì)代謝紊亂與臨床治療過(guò)程中使用的藥物及長(zhǎng)期、大量使用靜脈輸液也是密切相關(guān)的，因此，藥源性因素導(dǎo)致的水、電解質(zhì)代謝紊亂，應(yīng)該受到醫(yī)藥工作者的普遍重視。

1 補(bǔ)鉀輸液處方統(tǒng)計(jì)及分析

對(duì)08年2月及09年2月我院配置中心靜脈用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑處方及補(bǔ)鉀處方較多的腦外科病區(qū)處方(補(bǔ)鉀處方中不包括靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 腦外科區(qū)處方(張，%)

從上表可以看出：與08年2月相比，09年2月配置中心靜脈輸液處方量大幅增加，腦外科病區(qū)輸液補(bǔ)鉀處方尤其是抗生素合并補(bǔ)鉀的處方占總處方的比例顯著增多。其中合并補(bǔ)鉀的抗生素主要有：頭孢米諾、頭孢替安、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、依替米星、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素。依據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，對(duì)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行分析：頭孢米諾鈉：偶然出現(xiàn)全身乏力、休克、腎功能減退，與利尿劑合用可使腎毒性增加;頭孢替安：休克、過(guò)敏，與利尿劑合用增加腎毒性;頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉：鈉鹽，可對(duì)電解質(zhì)產(chǎn)生影響，與利尿劑或細(xì)胞毒藥物合用會(huì)導(dǎo)致血鉀降低;依替米星：耳、腎毒性，多種情況會(huì)導(dǎo)致濃度改變;左氧氟沙星：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過(guò)量產(chǎn)生代謝性酸中毒、血糖升高;萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：耳、腎毒性;

另外，從患者自身狀況來(lái)分析，腦外科病區(qū)多為開(kāi)顱手術(shù)患者，手術(shù)初期不能進(jìn)食，輸液量大，尤其是在脫水治療時(shí)，常并發(fā)水、電解質(zhì)紊亂;急性卒中并發(fā)的水、電解質(zhì)紊亂，主要有低鉀血癥、高鈉血癥和低鈉血癥。

2 藥物因素對(duì)電解質(zhì)的影響

2.1 藥源性腎損害及電解質(zhì)代謝紊亂［1］腎臟是體內(nèi)藥物代謝和排泄的重要器官，許多藥物在常規(guī)劑量時(shí)即可發(fā)生有害非預(yù)期的反應(yīng)，某些藥物所致的腎損害多缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，因而藥物性腎損害不易及早發(fā)現(xiàn)，藥物劑量過(guò)大或療程過(guò)長(zhǎng)是藥源性腎損害的主要原因。

當(dāng)腎功能不全時(shí)，體內(nèi)毒素蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡產(chǎn)生紊亂，各器官系統(tǒng)發(fā)生功能性或器質(zhì)性改變，又可導(dǎo)致藥物的體內(nèi)過(guò)程發(fā)生顯著變化，尤其是腎臟清除藥物的作用明顯降低，需經(jīng)腎臟排出的藥物減少，消除半衰期延長(zhǎng)。

體內(nèi)水和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡是通過(guò)神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂之間關(guān)系密切，它們互相聯(lián)系互相影響，一旦發(fā)生紊亂往往是綜合的，即一種障礙往往可以伴有或引起另一種或另一些障礙。許多器官系統(tǒng)的疾病，一些全身性的病理過(guò)程，都可以引起或伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂，某些醫(yī)源性因素如藥物使用不當(dāng)，也?？蓪?dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。如果得不到及時(shí)的糾正，水、電解質(zhì)代謝紊亂本身又可使全身各器管系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙。臨床上常見(jiàn)的水、電解質(zhì)代謝紊亂有脫水、水腫、水中毒、低鉀血癥和高鉀血癥。

2.2 抗生素相關(guān)性腎損害［1］藥物性腎損害其病理改變以腎小管及腎間質(zhì)受累最為常見(jiàn)，腎小球和腎血管損傷相對(duì)較少。藥物引起的急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎或過(guò)敏性休克均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿滲透壓降低，可伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

氨基糖甙類抗生素是腎毒性最大的一類抗生素，其腎毒性與用藥時(shí)間、藥物劑量呈正比。急性腎功能衰竭最常見(jiàn)，常于用藥一周左右發(fā)病，伴有腎性失鉀和失鎂及引起低鎂和低鉀血癥。造成腎衰往往與高齡、脫水、合用其他腎毒性藥物、原有肝腎疾病和缺鉀諸危險(xiǎn)因素有關(guān);青霉素類本身無(wú)明顯腎毒性，主要引起過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎;頭孢菌素類均有不同程度的腎毒性，也可產(chǎn)生過(guò)敏性反應(yīng)導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎;喹諾酮類藥物相關(guān)性腎損害常在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn);其他抗感染藥：如利福平、乙胺丁醇、萬(wàn)古霉素等也可引起急性間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死。

2.3 藥物因素對(duì)血鉀的影響［2-4］。

2.3.1 可引起血鉀過(guò)低的常用藥物 鉀是人體內(nèi)電解質(zhì)的重要成分之一，主要是維持和調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)液的容量及滲透壓，維持體液的酸堿平衡，使人體能正常地進(jìn)行新陳代謝，保證神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。血清鉀濃度的正常值范圍在3.5～5.5 mmol/L。當(dāng)血清鉀濃度低于正常值時(shí)，便可引起低血鉀癥，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉等方面的功能紊亂。常見(jiàn)引起低鉀的藥物有以下幾類：利尿脫水藥：呋喃苯胺酸、氫氯噻嗪、甘露醇等;皮質(zhì)激素類藥物：地塞米松、強(qiáng)的松、可的松、醛固酮等;β-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素G鈉、羧芐青霉素等;其他藥物：兩性霉素B、高滲葡萄糖、碳酸氫鈉、胰島素、維生素B12、氨基糖苷類抗生素、水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥、各類瀉藥等。這些藥物能否引起血鉀過(guò)低及降低的程度，與藥物的性質(zhì)、使用劑量、使用時(shí)間、患者的病情、鉀攝入量、腎臟及胃腸功能等息息相關(guān)，因此遇有血鉀過(guò)低時(shí)，要進(jìn)行綜合分析和綜合治療。

2.3.2 可引起血鉀過(guò)高的常用藥物［5］當(dāng)血清鉀濃度高于正常值時(shí)，可引起高血鉀癥，產(chǎn)生同低血鉀癥極其相似的嚴(yán)重臨床癥狀，氯化鉀注射液被直接靜脈注射時(shí)，可導(dǎo)致心跳驟停而死亡。另外，有許多藥物可導(dǎo)致高血鉀，如：氨基糖苷類抗生素、抗腫瘤藥物、兩性霉素B、多黏菌素、環(huán)孢菌素A、氨苯喋啶、卡托普利等等。此外有些藥物在不同情況下可對(duì)血鉀的影響不一，可能升高，也可能降低，具有潛在的雙重危害，更需要人們?cè)谟盟帟r(shí)慎之又慎。

3 輸注的液體本身對(duì)電解質(zhì)的影響［6］

3.1 輸液對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的影響 稀釋作用大輸液制劑除碳酸氫鈉外，其他輸液劑的pH均＜7.0，如在短時(shí)間輸入大量液體，易產(chǎn)生稀釋性酸中毒。大量輸入不含鉀的液體造成稀釋性低血鉀，有可能引起嚴(yán)重心律紊亂、酸堿失衡和腸功能紊亂。如同時(shí)應(yīng)用排鉀利尿劑更會(huì)加重病情。大量液體進(jìn)入血液循環(huán)會(huì)出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷反應(yīng)。血容量增加，電解質(zhì)紊亂等可加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，特別是心功能失代償及腎清除能力低下的患者。老年體弱者也因生理機(jī)能減退易發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷反應(yīng)。輸入高滲制劑(如氨基酸、甘露醇等)，可因滲透壓的改變使組織間液體向血循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)輸入速度超過(guò)患者的代償能力時(shí)亦可造成循環(huán)超負(fù)荷。一些老年心肺功能低下的患者，大量靜脈輸液往往產(chǎn)生心臟功能超負(fù)荷，嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡。

3.2 大輸液制劑的不良反應(yīng) 葡萄糖輸液既用于補(bǔ)充水分和熱量，也大量用作藥物的稀釋劑和載體。但其也存在一些不足，如輸注后血糖波動(dòng)較大，需依賴胰島素才能代謝等。葡萄糖溶液為酸性，可致血栓性靜脈炎，稀釋血液還可引起紅細(xì)胞聚集，甚至發(fā)生溶血。氯化鈉注射液使用不當(dāng)，可出現(xiàn)血容量超負(fù)荷，肺水腫。大量輸入生理鹽水，可以稀釋體內(nèi)的HCO3-并使Cl-增加，因而引起高血氯性代謝性酸中毒。輸注氨基酸溶液或水解蛋白溶液過(guò)多時(shí)，亦可引起代謝性酸中毒，果糖靜脈輸注過(guò)快或過(guò)量往往引起尿酸生成過(guò)多，而導(dǎo)致高尿酸。

4 討論

在疾病治療過(guò)程中，患者有低血鉀體征或者檢測(cè)電解質(zhì)血鉀低于正常水平，適當(dāng)補(bǔ)鉀是很正常的，但是，有些藥物或者持續(xù)大量輸液對(duì)電解質(zhì)的影響往往是間接的、綜合的，一旦出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，不及時(shí)糾正就會(huì)有生命危險(xiǎn)，尤其是老年心肺功能低下的患者。腦外科、神經(jīng)內(nèi)科患者，需要長(zhǎng)期輸液，同時(shí)又缺乏表達(dá)和及時(shí)反饋，這類問(wèn)題更應(yīng)該受到重視。

通過(guò)上述分析，可以預(yù)見(jiàn)臨床大量輸液必然對(duì)患者水、電解質(zhì)代謝產(chǎn)生影響，有些藥物可能增強(qiáng)這種作用，治療藥物合并補(bǔ)鉀處方的增多就是這類問(wèn)題的一個(gè)體現(xiàn)。臨床上有許多常用藥物在治療疾病的同時(shí)，也影響血清鉀濃度，藥物之所以能改變血鉀濃度，是因?yàn)槟承┧幬锏淖饔每墒光涬x子經(jīng)腎臟或消化道排泄增多或減少，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)入或從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)出，使血清中的鉀濃度出現(xiàn)異常，引起藥源性低血鉀癥或藥源性高血鉀癥，必須引起注意，對(duì)引起該癥的藥物應(yīng)充分了解，以便在治療的同時(shí)采用彌補(bǔ)措施。

輸液療法是臨床常用的治療方法，液體直接進(jìn)入靜脈，藥效快，利用率高，是臨床搶救和治療患者的重要措施之一，然而臨床上也存在著濫用和不合理使用輸液療法的現(xiàn)象，?？梢疠斠翰l(fā)癥和不良反應(yīng)。在臨床治療過(guò)程中，我們要重視水、電解質(zhì)代謝紊亂的問(wèn)題，尤其是藥源性因素導(dǎo)致的水、電解質(zhì)代謝紊亂，盡可能避免靜脈輸液的長(zhǎng)期、大量使用。

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