胰腺實性-假乳頭狀瘤臨床診治分析

鐘鵬峰 曹杰 劉振邦 梁立源 楊建榮

胰腺實性-假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種罕見的腫瘤，來源于胰腺，并具有惡性潛能的腫瘤，好發(fā)于年輕女性［1］。胰腺實性-假乳頭狀瘤是Franz于1959年首先報道［2］。目面前WHO將SPTP大多歸為交界性或具有一定惡性潛能的腫瘤［1］，并于1996年命名為胰腺實性-假乳頭狀瘤;由于患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此術(shù)前診斷常出現(xiàn)誤診或診斷不明。近年來越來越多病例報道，并對這疾病的認識也逐漸深入。本文總結(jié)廣州市第一人民醫(yī)院近6年來收治的11例SPTP臨床資料，并對SPTP的診治進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來自于廣州市第一人民醫(yī)院2004年8月至2010年5月術(shù)后病理確診為胰腺實性-假乳頭狀瘤的患者資料，患者全部為女性，平均年齡26.7歲(14～37歲)，其中4例年齡＜20歲。腫瘤位于胰頭1例，胰體為2例，8例位于胰尾部。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者具有臨床癥狀或體征而就診;臨床表現(xiàn)主要有一下表現(xiàn)：腹部包塊、腹部隱痛、惡心、腹脹等，但無黃疸、發(fā)熱等不適;其中6例(54.54%)出現(xiàn)明顯腹部隱痛、惡心、腹脹等癥狀;余下7例表現(xiàn)為腹部包塊(其中2例臨床癥狀明顯)。11例患者均無膽石癥、胰腺炎、內(nèi)分泌性疾病、腹部外傷及手術(shù)史等。

1.3 輔助檢查 所有患者入院后查血糖、血電解質(zhì)、三大常規(guī)、肝腎功能、血氣分析等基本在正常范圍內(nèi)，1例患者血鈣1.9 mmol/L，該患者肌肉抽搐等無低血鈣表現(xiàn)，8例患者術(shù)前血清 CEA、AFP、CA199、CA125、CA724 等腫瘤標記物檢查位于正常值范圍內(nèi)，其中1例CEA為6.12ng/ml(正常為0～5ng/ml)，而2例CA199稍高，分別為51.23U/ml和56.00 U/ml(正常值：0～40 U/ml)。

11例患者均行B超或CT提示左上腹部有包塊;B超及CT檢查考慮診斷多為：胰腺囊腫、后腹膜腫瘤、內(nèi)胚竇瘤、畸胎瘤。其中3例行MR檢查，均無明確診斷。2例病例行CT檢查考慮畸胎瘤，腫瘤較大，直徑約15 cm，病程較長(12月與18月)，體查腫瘤位于左側(cè)腹部，其中1例影像學檢查腫瘤內(nèi)有鈣化，并未見左側(cè)卵巢，另1例CT提示腫物與左側(cè)卵巢分界不清。目前公認為SPTP大多為包膜完整、體積較大的腫瘤，包膜內(nèi)可有鈣化、出血壞死等。本文病例中B超多為腫瘤邊界尚清，邊緣整齊，可呈圓形或橢圓形，內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)紊亂呈實性為主的混合性回聲等，可壓迫周圍組織器官，并與部分組織器官分界不清。本文病例CT多為腫瘤包膜完整，腫瘤內(nèi)部密度不均勻，有時有鈣化，均與胰腺分界不清，而膽道、胰管未見明顯擴張。術(shù)前B超、CT及MR等影像學檢查均未提示肝臟、肺等遠處轉(zhuǎn)移，均未見淋巴結(jié)腫大。

圖1 廣州市第一人民醫(yī)院SPTP CT及術(shù)后標本圖片

1.4 病理結(jié)果 有2例患者術(shù)前行穿刺病理活檢，其中1例B超介導下穿刺，另1例則CT定位穿刺病理活檢檢查，該2例病例病理可見腫瘤細胞，形態(tài)一致呈多角狀，排列成實性或假乳頭結(jié)構(gòu)，間質(zhì)伴不同程度的纖維化。術(shù)前診斷為胰腺假乳頭狀瘤，且兩例患者均為2009年入院治療，均為病理科主任閱片診斷。術(shù)后病理均支持SPTP診斷，術(shù)后病理大多可見腫瘤細胞大小、形態(tài)較一致，可見多角細胞圍繞纖細的血管軸心排列，類似“室管膜樣”菊花團影。11例診斷提示為：胰腺實性-假乳頭狀瘤(惡性潛能未定)。所有病例病理組化均一樣：CD10、PR、NSE、Vimentin 均強陽性;CK、SYN、Chr-A、S-100、Ki-67均為陰性。手術(shù)切除的組織為十二指腸、部分胰腺、脾、大網(wǎng)膜等組織，病理均未見腫瘤侵犯上述組織，均未見淋巴轉(zhuǎn)移。

圖2 廣州市第一人民醫(yī)院SPTP病理圖片10×10

2 診斷

胰腺胰腺實性-假乳頭狀瘤(SPTP)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多以腹部包塊、腹部隱痛、惡心、腹脹等消化道癥狀就診，SPTP惡性程度暫未定，鄰近器官侵犯少見，上述消化道等癥狀多為腫瘤壓迫臨近器官組織有關(guān)。腹部體查時，多捫及腹部包塊，局部輕壓痛，多無腹膜炎體征。實驗室檢查暫未發(fā)現(xiàn)特異性指標，三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖等大致正常，腫瘤標記物檢查未見明顯升高。影像學檢查可提供一定參考價值，如影像學可見腹部包塊，大小不一，密度不均，腫瘤可見囊性與實性混合性結(jié)構(gòu)，有時可有鈣化、出血壞死等;腫瘤邊界尚清，邊緣尚整齊，但與胰腺分界不清。無論腫瘤部位以及大小，CT等檢查均不伴有膽道和胰管明顯擴張［3］。術(shù)前兩例患者為2009年新收治患者，并行腫瘤穿刺活檢，術(shù)前病理診斷明確。本文病例中術(shù)后大體標本大多可見腫瘤包膜尚完整，邊界尚清，腫瘤為圓形或橢圓形，內(nèi)部可見出血壞死，腫瘤多為囊性與實性混合型結(jié)構(gòu)，有時可見鈣化;術(shù)后病理檢查，顯微鏡下可見腫瘤細胞大小、形態(tài)基本一致，可見實性或假乳頭，腫瘤細胞異型性及核分裂現(xiàn)象少見。免疫組化均見Vimentin呈彌漫包膜強陽性，并見PR呈胞核彌漫陽性，及CD56胞漿或包膜彌漫陽性，而βcatenin則為胞漿/胞核表達，包膜表達減少或消失，80%E-cadherin為陰性［4］。廣州市第一人民醫(yī)院所收治病例病理組化均為：CD10、PR、NSE、Vimentin均強陽性。因此術(shù)前病理檢查可提高提高SPTP診斷的準確率。

3 治療

3.1 治療情況 所有患者均接受手術(shù)切除治療，手術(shù)過程中均未見腹腔、肝臟等轉(zhuǎn)移。位于胰頭部的1病例行胰十二指腸切除術(shù)，位于胰體2例和位于胰尾的4例均行腫瘤局部切除術(shù)，位于胰尾的3例行腫瘤切除術(shù)+胰尾切除術(shù)，位于胰尾的1例與脾門粘連緊密，行腫瘤切除+胰尾切除+脾切除術(shù)，該例病例術(shù)中曾輸血治療，余病例無輸血。術(shù)后切除的腫瘤直徑約6～13 cm，平均直徑約8.6 cm，術(shù)后病理明確診斷。術(shù)后10例患者未行放化療治療，1例患者行FAM方案化療治療(5-FU 600 mg/m2靜脈滴注 第 1，8，29，36天;ADM 30 mg/m2，靜脈推注 第1，29天;MMC 10 mg/m2靜脈滴注 第1天)，患者只進行一次化療，化療中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等化療反應，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后定期回院復診，均未見腫瘤復發(fā)等征象。

3.2 術(shù)后情況 術(shù)后無患者發(fā)生胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥;行胰十二指腸切除的患者術(shù)后出現(xiàn)應激性潰瘍出血及傷口感染，經(jīng)保守治療后治愈，未輸血治療。行腫瘤切除+胰尾切除+脾切除術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)血小板逐漸升高，最高血小板值為721×109/L，復查B超提示脾窩積血，并予以氯吡格雷 75 mg，1次/d口服治療，并治愈出院。余患者術(shù)后恢復良好，治愈出院。

4 預后及隨訪

術(shù)后11例患者定期門診或住院復查腹部B超或CT，肝腎功能，三大常規(guī)，CEA、CA199、CA125等腫瘤指標，B超或CT均未見腫瘤復發(fā)，各種血指標未見明顯異常，腫瘤指標位于正常值范圍內(nèi)?；颊咝g(shù)后預后良好，無長期消瘦、高血糖、胃納差、腹脹、厭油膩等癥狀，一般情況良好。隨訪時間(包括復查時間)：7月～5年，未見腫瘤以及生活質(zhì)量改變。

5 討論

WHO在2000年將其列為胰腺外分泌源性的腫瘤。目前有學者認為SPTP既有胰腺外分泌又有內(nèi)分泌及少許上皮表達的多向分化潛能，且有免疫組化不同表達的腫瘤細胞在形態(tài)學上無差別，提示該腫瘤細胞不同于任何一種胰腺起源的細胞。其超微結(jié)構(gòu)的多樣，也從另一方面支持該腫瘤細胞具有多向分化潛能的推測。SPTP好發(fā)于青年女性，臨床上少見的腫瘤，來源于胰腺，SPTP多見于胰體和胰尾，但胰頭及胰頸均有報道。該腫瘤最早由Franz發(fā)現(xiàn)，曾命名為Franz腫瘤，在1996年WHO命名為胰腺實性假乳頭狀瘤。近來來國內(nèi)病例報道越來越多，也加深對SPTP的認識。

SPTP生長較緩慢，預后良好，本文所報道11例中，1例發(fā)病約2月，3例發(fā)病時間為4～6月，5例9～15月，2例為16月和18月。臨床上較特殊癥狀為腹部包塊，約占63.64%(7/11)。APTP無臨床表現(xiàn)無特異性，臨床癥狀通常與腫瘤大小有關(guān)［5］。較大的腫瘤可壓迫周圍組織器官導致相應的臨床癥狀，并體查時可捫及腹部包塊。目前大多數(shù)研究報道認為，SPTP起源于多潛能的胰腺干細胞，具有多向分化的能力，且具潛在惡性傾向，因此屬于低度惡性腫瘤［6-7］。曾有學者認為SPTP起源于胚胎早期胰腺的生殖嵴-卵巢原基相關(guān)細胞［8］，所以腫瘤好發(fā)于女性。Wendell等［9］研究顯示幾乎所有的SPTP存在β-catenin基因的突變，且β-catenin基因蛋白在Wnt信號轉(zhuǎn)導通路的下游基因轉(zhuǎn)錄中起催化作用，而且大部分腫瘤細胞β-catenin著色異常，胞膜著色減少或消失。但在腫瘤來源及其發(fā)病機制仍存在爭論。有報道認為SPTP具有惡性潛能的良性腫瘤或低度惡性腫瘤，對放化療均不敏感［10］，因此手術(shù)切除腫瘤為主要治療方式。

根據(jù)相關(guān)文獻報道及廣州市第一人民醫(yī)院收治的病例來看，該腫瘤生物學特性良好，腫瘤包膜完整，少侵犯周圍器官組織，本文11例病例中未見腫瘤明顯侵犯周圍組織器官，術(shù)中均未見淋巴等轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療療效好。術(shù)后定期復診資料提示患者術(shù)后恢復好，生活質(zhì)量未受影響，到目前為止無死亡病例。術(shù)后患者并發(fā)癥也少，但若行治療SPTP時，需注意術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、消化道出血等嚴重并發(fā)癥，因SPTP惡性程度低，文獻報道腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)少等，所以在根治性手術(shù)切除的前提下，盡量保留盡可能多的周圍組織器官。也有報道SPTP出現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移［11］。因此患者術(shù)后需定期回院復診，不能忽視腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移可能。

SPTP在臨床表現(xiàn)及實驗室檢查上缺乏特異性，且與胰腺囊腺瘤或癌等腫瘤術(shù)前難以明確診斷，若出現(xiàn)腹部包塊的女性患者，影像學檢查提示與胰腺有關(guān)等，應想到本病的可能，術(shù)前必要時行穿刺病理活檢。

手術(shù)是目前公認可的治療方式，術(shù)后患者生存期較長，生活質(zhì)量未受影響，腫瘤復發(fā)率低，因此，SPTP的治療關(guān)鍵為早期發(fā)現(xiàn)、及時手術(shù)和定期隨診。但目前大多學者認為SPTP惡性潛能未定或低惡性，在組織學來源上也仍存在爭議，而且分子發(fā)病機制尚不清楚，因此，仍需在SPTP上更需深入研究。

［1］Hamilton SR，Aaltonen LA.Pathology and genetics tumors of the digestive system.Lyon：IARC Press，2000：246-248.

［2］Pettinato G，Di zio D，Manivel JC，et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas：a neoplasm with distinct and highly characteristic cytological features.Diagn cytopathol，2002，27(6)：325-334.

［3］李萍，王淑紅，石巖，等.胰腺實性-假乳頭狀瘤的CT診斷.醫(yī)學影像學雜志，2006，16(8)：814-816.

［4］馮沿芬，饒慧蘭，吳秋良，等.胰腺實性-假乳頭狀瘤的臨床病理及免疫組化分析.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2009，02(02)：05.

［5］Kato T，Egawa N，Kamisura T，et al.A case of Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas and tumor doubling time.Pancreatology，2002，2(5)：495-498.

［6］宋金鈞，周曉軍，陸珍鳳.胰腺實性-假乳頭狀瘤臨床病理特征. 醫(yī)學研究生學報，2007，20(8)：827-829.

［7］Thambugala GM，Pereira J，Sugo E，et al.Solid and Cystic Papillary Epithelial Neoplasm of the Pancreas in an 11 Year old Girl：Imaging Features with Pathological Correlation.Australas Radiol，2006，50(4)：373-376.

［8］Kosmahl M，Seada LS，Jnig U，et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas：Its origin revised.Virchows Arch，2000，436(5)：473-480.

［9］Wendell WT，Arwen AS，Samuel French，et al.Loss of cell-adhesion molecule complexes in Solid pseudopapillary tumor of pancreas.Modern Pathology，2007，20：509-513.

［10］Nagri S，Abdu A，Anand S，et al.Liver Metastasis Four Years after Whipple’s Resection for pseudopapillary tumor of the pancreas.J Pancreas(Online)，2007，8(2)：223-227.

［11］陳天宇，孫家邦.胰腺實性假乳頭狀瘤8例臨床分析.哈爾濱醫(yī)科大學學報，2006，40(2)：156-158.