兩種耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染藥物治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

周蔚然，符 平，陳月富

（南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院，湖南衡陽(yáng) 421900）

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）是人體正常菌群的組成部分，然而由于抗生素的大量使用，插入診療操作的增多，CNS所致感染，特別是院內(nèi)感染日益增多，且隨著大量頭孢類(lèi)尤其是第三代頭孢菌素等高效廣譜抗生素的廣泛使用，其耐藥性日益嚴(yán)重，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率逐年增加，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1-2]。對(duì)于MRCNS所致的感染可選抗生素只有替考拉寧和萬(wàn)古霉素等不多的品種[3]，且存在使用不便、副作用多、價(jià)格較貴等缺點(diǎn)。研究報(bào)道與化學(xué)藥物抗生素作用機(jī)制完全不同的傳統(tǒng)清熱解毒藥蒲公英水煎液對(duì)CNS有極強(qiáng)大體外抑菌力[4]。我國(guó)仍是發(fā)展中國(guó)家，衛(wèi)生資源有限，本研究用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對(duì)萬(wàn)古霉素配合蒲公英與單用萬(wàn)古霉素治療MRCNS感染的兩種藥物治療方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以期為臨床合理用藥和科學(xué)決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2008年10月我院經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]確診為細(xì)菌性感染入住我院呼吸內(nèi)科、泌尿外科、胸外科、ICU病房等臨床科室患者，并從其血液、尿液、膿汁、痰等標(biāo)本經(jīng)病原學(xué)確診為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）感染，于48 h內(nèi)未接受任何抗菌藥物治療，無(wú)嚴(yán)重心肝腎合并癥及聽(tīng)神經(jīng)損害者作入選病例，同時(shí)排除嚴(yán)重肝、腎功能不全者，孕婦及哺乳期婦女，用藥過(guò)程中藥物過(guò)敏換用藥物者。將患者隨機(jī)分為A、B組，兩組患者的性別、年齡、體重、感染等一般情況比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 用藥方法

B組成人患者用萬(wàn)古霉素1.0 g于0.9%氯化鈉注射液250 ml緩慢靜滴，q12 h；A組在B組基礎(chǔ)上加服蒲公英湯（每日相當(dāng)于干蒲公英90 g）。療程均為7～14 d。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between two groups(±s)

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between two groups(±s)

感染組別 n年齡（歲）44.12±16.61 46.18±13.72男/女14/16 16/14體重（kg）56.84±13.12 54.38±14.02呼吸科 泌尿科 胸外科ICU 其他A組B組30 30 89 67 54 98 22

1.3 觀察方法

治療過(guò)程中密切觀察并記錄每例患者臨床癥狀、體征變化，以及出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的各種反應(yīng)，于治療前、治療結(jié)束時(shí)給每例患者檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、細(xì)菌培養(yǎng)，下呼吸道感染者加作胸片檢查，并記錄每例患者實(shí)際用藥天數(shù)。

1.4 療效判斷

1.4.1 臨床療效判斷 根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.4.2 細(xì)菌學(xué)評(píng)定 經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，按病原菌清除、部分清除、未清除、再感染評(píng)定，以清除例數(shù)計(jì)算清除率。清除率=清除例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4.3 用藥天數(shù) 記錄每例患者實(shí)際用藥天數(shù)。

1.4.4 安全性評(píng)價(jià) 記錄觀察到的和主訴的與用藥目的無(wú)關(guān)的各種反應(yīng)，分別以各組出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)占各組病例百分率進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 療效

效果（E）是指某一藥物治療方案的臨床結(jié)果用臨床指標(biāo)來(lái)表示。此分別以臨床有效率、細(xì)菌清除率、實(shí)際用藥天數(shù)、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率表示。

2.1.1 臨床療效 A組的臨床有效率略高于B組，但組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較（n）Tab.2 Comparison of curative effects between two groups(n)

2.1.2 細(xì)菌學(xué)療效 A組的細(xì)菌清除率略高于B組，但組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組細(xì)菌學(xué)療效比較（n）Tab.3 Comparison of bacterial eradication rates between two groups(n)

2.1.3兩組實(shí)際用藥天數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組各發(fā)生1例不良反應(yīng)，A組1例皮膚過(guò)敏，B組1例靜脈炎，均不嚴(yán)重，未影響治療。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）， A 組實(shí)際用藥天數(shù)明顯少于 B 組 （P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及實(shí)際用藥天數(shù)比較(±s)Tab.4 Comparison of the incidence rate of adverse reactionand the actual medication time between two groups

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及實(shí)際用藥天數(shù)比較(±s)Tab.4 Comparison of the incidence rate of adverse reactionand the actual medication time between two groups

與 B 組比較，▼P＜0.05Compared with B group，▼P＜0.05

組別例數(shù) 不良反應(yīng)發(fā)生率（%）實(shí)際用藥天數(shù)(±s，d)A組B組30 30不良反應(yīng)（例/次）1/3 1/3 33 10.8+3.5▼12.9+5.7

2.2 成本（C）的確定

成本(C)是指人們所關(guān)注的某一方法或藥物治療所消耗財(cái)力、物力、人力資源的全部?jī)r(jià)值之和，用貨幣單位“元”表示[6]，包括直接成本、間接成本、隱性成本等幾部分。本研究的治療成本指從診斷到結(jié)束使用特效治療藥及其后2 d內(nèi)的總計(jì)成本。直接成本=治療成本+治療不良反應(yīng)成本，治療成本=床位費(fèi)（C床）+護(hù)理費(fèi)（C護(hù)）+各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查費(fèi)（C檢）+診療成本（C 治）+藥品成本（C 藥）+給藥成本（C 給），其中 C 床為日床位費(fèi)×住院天數(shù)，各項(xiàng)檢查、治療成本按實(shí)際支出計(jì)，與本治療無(wú)關(guān)的檢查除外，C藥按當(dāng)?shù)卣袠?biāo)最高零售限價(jià)×實(shí)際用藥總量計(jì)成本，萬(wàn)古霉素159.00元/0.5 g（日本禮來(lái)），生理鹽水3.6元/250 ml，，蒲公英0.21元/10 g，除萬(wàn)古霉素及其配藥用生理鹽水、蒲公英等以外的非抗菌治療用藥因沒(méi)有比較意義故相應(yīng)藥費(fèi)及治療費(fèi)不計(jì)入成本，給藥成本只考慮吃中藥煎藥費(fèi)，每付2元。據(jù)湖南省物價(jià)局醫(yī)療單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，床位費(fèi)統(tǒng)一按20元/d計(jì)，治療藥應(yīng)用期間一級(jí)護(hù)理按15元/d，停用治療藥后2 d二級(jí)護(hù)理，8元/d，診斷時(shí)及治療用藥結(jié)束時(shí)各做血常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)1次，費(fèi)用分別為14.00、103.00元/次，用藥前及用藥中每位患者各做心電圖、尿常規(guī)各 1次，費(fèi)用分別為 24.00、9.00元/次，注射靜滴 6元/次，照片等個(gè)別病例所作檢查因無(wú)比較意義成本不列入研究。不良反應(yīng)成本=因不良反應(yīng)所產(chǎn)生的醫(yī)療總費(fèi)用及因此造成的誤工費(fèi)等，由于治療中不良反應(yīng)相對(duì)來(lái)說(shuō)輕微且未另作治療，故此部分忽略不計(jì)。間接成本=患者誤工費(fèi)（C誤）+家屬幫助費(fèi)（C幫）+無(wú)形成本（生命質(zhì)量），此主要考慮患者誤工費(fèi)，按當(dāng)?shù)厝司展べY60元/d計(jì)，日數(shù)為實(shí)際住院天數(shù)即實(shí)際用藥天數(shù)+2 d。隱性成本主要考慮如患者生命質(zhì)量等，此不作研究。因此，C總=C床+C護(hù)+C檢+C治+C藥+C給+C誤。B 組成本（CB）-A 組成本（CA）=1533.4 元，CB/CA=1.18，兩種方案的具體成本比較見(jiàn)表5。

2.3 最小成本分析

采用最小成本分析法[7]，由表5成本比較可見(jiàn)，A組平均成本為8 620.17元，B組平均成本為10 153.58元，表2、3可見(jiàn)，兩組療效無(wú)顯著性差異，在療效相同的情況下，A組比B組平均每位患者可節(jié)約費(fèi)用1 533.41元?？梢?jiàn)從治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)成本與效果來(lái)看，A組優(yōu)于B組。

表5 兩種方案成本比較Tab.5 Comparison of costs among two schemes

2.4 成本-效果分析

成本-效果分析[8]采用成本（C）與效果（E）比值來(lái)表示獲取1份效果所需花費(fèi)的成本，目的在于通過(guò)分析選擇達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案。本文分別用臨床有效率（E1）、細(xì)菌清除率（E2）2個(gè)指標(biāo)加以分析，從 2個(gè)指標(biāo)的成本-效果比來(lái)看，A組分別比B組少22.63元、23.68元，實(shí)際用藥天數(shù)因在成本中考慮不再重復(fù)。見(jiàn)表6。

表6 成本-效果分析Tab.6 Cost-effectiveness analysis of two schemes

2.5 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量較難準(zhǔn)確地測(cè)量出來(lái)，經(jīng)濟(jì)研究中應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏離[8]，敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度[9]。隨著生產(chǎn)力發(fā)展，勞動(dòng)和時(shí)間的價(jià)值必然提高，生活水平提高，住院條件也進(jìn)一步改進(jìn)，加之隨著藥品流通體制的完善，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革及相關(guān)配套政策的實(shí)施，衛(wèi)生部“四降一升”改革（降低藥品價(jià)格，醫(yī)院藥品批零差價(jià)率，大型設(shè)備檢查治療費(fèi)、高值醫(yī)用消耗材料費(fèi)用，提高治療費(fèi)）的全面展開(kāi)，藥品大幅降價(jià)仍是必然趨勢(shì)，診療費(fèi)呈上升趨勢(shì)，誤工費(fèi)成本也將大大提高，并可以考慮無(wú)形成本，現(xiàn)假設(shè)C藥中萬(wàn)古霉素改為國(guó)產(chǎn)品，西藥下降30%，而中草藥隨著成本增加價(jià)格上漲50%，C住、C護(hù)、C檢、C給、C誤分別上升10%，進(jìn)行敏感度分析，見(jiàn)表7。

表7 敏感度分析Tab.7 Analysis of sensitivity

由表7可見(jiàn)，B 組成本（CB）-A 組成本（CA）=1138.3元，CB/CA=1.17，臨床有效率（E1）、細(xì)菌清除率（E2）2 個(gè)指標(biāo)加以分析，從2個(gè)指標(biāo)的成本-效果比來(lái)看，A組分別比B組分別少17.02元、17.81元。可見(jiàn)其最小成本分析結(jié)果及成本-效果分析結(jié)果基本不變。

3 討論

CNS廣泛存在于人體及環(huán)境中，由于抗菌藥物廣泛使用，特別是不合理使用，破壞了人體微生態(tài)平衡及其多重耐藥，造成MRCNS的產(chǎn)生并治療困難，常引起呼吸道、泌尿道感染及心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重疾病，目前萬(wàn)古霉素是對(duì)MRCNS不多的有效藥物之一。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)解熱涼血要藥蒲公英的水煎液對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）有極強(qiáng)大體外抑菌力[4]，并且有研究證實(shí)蒲公英有顯著增強(qiáng)小鼠脾淋巴細(xì)胞增殖能力、細(xì)胞活性及巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)水平與吞噬率、抗體細(xì)胞水平，顯著增強(qiáng)動(dòng)物免疫功能[10]，其所含黃酮類(lèi)具類(lèi)SOD的作用[11]，能有效清除超氧陰離子羥自由基，并抑制不飽和脂肪酸的氧化，發(fā)揮保護(hù)正常組織的作用。因此，蒲公英配合萬(wàn)古霉素治療耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染有協(xié)同作用的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的支持，與單用萬(wàn)古霉素比較能縮短患者用藥療程，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。萬(wàn)古霉素單用或與蒲公英合用治療MRCNS感染雖然都是有效的方法，但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，萬(wàn)古霉素與蒲公英伍用治療MRCNS感染可有效縮短患者療程，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，有推廣價(jià)值。

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