曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療老年慢性心力衰竭的療效觀察

曲哲

（沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院老年內(nèi)科，遼寧沈陽 110024）

慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）是老年各種心血管疾病的終末階段，也是老年心臟病患者最主要的死亡原因。為尋求有效的治療方法，降低死亡率，我們?cè)诔Ｒ?guī)抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪和美托洛爾治療老年CHF患者68例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年10月收治的老年CHF患者68 例，其中，男 42 例，女 26 例；年齡 65～80 歲，平均（70.5±5.6）歲。按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)32例。病因：冠心病41例，高血壓性心臟病12例，風(fēng)濕性心臟病9例，擴(kuò)張性心肌病6例。將全部病例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各34例，兩組均排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、支氣管哮喘、重度心衰，嚴(yán)重肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、低血壓等禁忌證。兩組在年齡、性別、病程、原發(fā)病等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，治療組加用曲美他嗪和美托洛爾。曲美他嗪20 mg/片，3次/d；美托洛爾 6.25 mg，2 次/d，逐漸加量至 12.5 mg，2 次/d，并根據(jù)病情調(diào)整劑量，至患者能耐受的最大有效劑量50 mg（清醒靜息心率≥55次/min，血壓≥90/60 mm Hg），2次/d，療程達(dá) 6個(gè)月并隨訪觀察患者血壓、心率、心功能情況。

1.3 觀察指標(biāo)

治療期間觀察兩組老年CHF患者的臨床癥狀及體征變化，記錄血壓、心率的情況。采用心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖分別測定治療前、治療后6個(gè)月兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），左室收縮末期內(nèi)徑（LVSD），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化。并測定血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、血糖、血脂等生化指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按NYHA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。顯效：心功能恢復(fù)正常或心功能改善Ⅱ級(jí)，心衰癥狀、體征消失；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)，心衰癥狀、體征有改善；無效：心功能無明顯改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用兩樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療組總有效率為91.18%，明顯高于對(duì)照組總有效率70.59%，治療組死亡率及再次住院率明顯低于對(duì)照組，兩組療效有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of therapeutic effect between two groups[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后心室率及心功能比較

見表2。從表2中得出，治療組較對(duì)照組心率明顯下降，心功能明顯改善（P＜0.05）。治療組治療前后心功能有顯著提高（P＜0.05）。 兩組患者治療前后血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、血糖、血脂均無明顯變化。

表2 兩組治療前后心室率及心功能比較 （±s）Tab.2 Comparison of ventricular rate and cardiac function before and after treatment between two groups(±s)

表2 兩組治療前后心室率及心功能比較 （±s）Tab.2 Comparison of ventricular rate and cardiac function before and after treatment between two groups(±s)

與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05Compared with before treatment,*P＜0.05;compared with the control group after treatment,△P＜0.05

治療組組別 例數(shù) 時(shí)間34對(duì)照組34治療前治療后治療前治療后HR（次/min）108.5±13.4 75.6±6.8*△107.6±13.2 88.5±7.5*LVDD（mm）61.4±5.7 54.2±4.6*△61.5±5.6 60.4±4.8 LVSD（mm）53.8±5.5 45.2±4.7*△54.6±5.2 51.4±4.9 LVEF（%）35.8±5.0 47.3±6.4*△35.2±5.1 39.8±6.1

3 討論

慢性充血性心力衰竭（CHF）是老年心臟病患者常見的臨床癥狀，其病程長，病情重，死亡率極高。近年來對(duì)CHF發(fā)病機(jī)制的研究深入到分子生物學(xué)水平，逐漸認(rèn)識(shí)到CHF患者存在心肌能量代謝障礙，心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)是CHF的病理機(jī)制之一。心肌重塑引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制。神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活對(duì)心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷的加重又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子，如此形成惡性循環(huán)。阻斷神經(jīng)激素、阻斷心肌重塑的惡性循環(huán)是慢性心衰治療的關(guān)鍵[1]。老年人常有多器官疾病并存，多臟器功能減退，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性發(fā)生變化，抗病能力、各器官的儲(chǔ)備功能均顯著下降，心臟對(duì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，因此，老年人不僅易患心衰，且預(yù)后險(xiǎn)惡[2]，常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療可緩解癥狀，但不能改善預(yù)后。曲美他嗪是一種新型治療冠心病的代謝類藥物，其治療心力衰竭的作用機(jī)制可能是[3]：選擇性抑制線粒體酶的長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶（KAT），使心肌能量遠(yuǎn)離脂肪酸的β-氧化并轉(zhuǎn)向糖的氧化代謝，從而使心肌細(xì)胞的能量產(chǎn)生最優(yōu)化，對(duì)處于缺氧狀態(tài)下的心肌細(xì)胞，該藥可維持心肌細(xì)胞生長，使心臟ATP生成效率增加，保持心肌細(xì)胞電活動(dòng)的穩(wěn)定性，并促使心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)，增加心肌收縮能力。大量臨床資料證實(shí)[4]：曲美他嗪能夠有效改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響及有極好的臨床耐受性。美托洛爾為選擇性β受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)對(duì)血管的收縮作用，解除血管痙攣，阻斷心力衰竭與兒茶酚胺之間的惡性循環(huán)，防止兒茶酚胺引起的心肌損傷與壞死；直接或間接降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，減少垂體分泌精氨酸加壓素，使體循環(huán)阻力下降，降低心室率，減低心肌耗氧量，降低心臟的前后負(fù)荷，可逆轉(zhuǎn)左室重塑，改善心臟功能，明顯降低患者死亡率,改善患者長期預(yù)后，效果肯定[5-6]。

本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪和美托洛爾能有效改善老年CHF患者心力衰竭癥狀，降低心室率，提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低患者再住院率及死亡率，心功能得到明顯改善，治療組總有效率達(dá)91.18%，較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。值得注意的是，β受體阻滯劑對(duì)心臟有負(fù)性肌力作用，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。β受體阻滯劑的個(gè)體差異很大，因此治療宜個(gè)體化，應(yīng)避免突然撤藥，而引起病情惡化[1]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用曲美他嗪和美托洛爾能明顯改善老年CHF患者心功能，有效提高老年患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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