64排螺旋CT胰周血管CT成像：不同濃度對比劑的對照研究

繆熙音，陳 剛，陳文芳，陸海峰，張利軍，曾良斌，陸秀良，周建軍

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032）

多排螺旋CT不僅是胰腺癌及壺腹部癌的主要診斷手段，更是腫瘤分期以及術(shù)前可切除性評價的主要手段，多排螺旋CT血管造影（MSCTA）是腫瘤分期以及術(shù)前可切除性評價的主要技術(shù)。胰周血管分支多，橫行走行的血管多，血管直徑相對細(xì)小，伴行靜脈包括門靜脈和下腔靜脈，因此，對胰周多排螺旋CT血管造影檢查技術(shù)的要求更高。此外，胰腺組織動脈早期強(qiáng)化顯著，與鄰近需要顯示的目標(biāo)血管的強(qiáng)化有重疊，進(jìn)一步增加了胰腺CT血管造影的難度。

多層螺旋CT胰周血管成像技術(shù)在4排和16排螺旋CT中已經(jīng)得到了初步的研究和應(yīng)用[1-2]，目前已成為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺腫瘤的術(shù)前常規(guī)檢查。但是，4排和16排螺旋CT胰周血管CTA所顯示的圖像質(zhì)量不穩(wěn)定，為進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，本文通過對2組40例胰腺腫瘤的患者行MSCTA檢查，2組病人分別選用300mgI/ml和370mgI/ml的對比劑，對2組病人的圖像質(zhì)量進(jìn)行評價，判斷和選擇合適的對比劑。

1 材料與方法

隨機(jī)選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科40例胰腺腫瘤擬手術(shù)的患者，所有患者于2007年7月～2008年3月行胰周MSCT血管造影檢查，男23例，女17例，年齡19～88歲，平均（中位年齡）年齡58歲。40例患者隨機(jī)分為兩組，1組選擇優(yōu)維顯300mgI/ml非離子對比劑，2組選擇優(yōu)維顯370mgI/ml非離子對比劑。掃描前加熱對比劑至36℃。

采用GE公司Lightspeed VCT 64層螺旋CT。檢查前口服清水600～800ml，行腹部移床式平掃、動脈早期、動脈晚期及實(shí)質(zhì)期3期增強(qiáng)掃描。1組經(jīng)肘中靜脈注射對比劑優(yōu)維顯300mgI/ml，注射總量 90ml，注射速率 3ml/s；2 組經(jīng)肘中靜脈注射對比劑優(yōu)維顯370mgI/ml，注射總量70ml，注射速率3ml/s，生理鹽水20ml，注射速率3ml/s。動脈早期延遲時間25s，動脈晚期延遲時間50s，實(shí)質(zhì)期延遲時間85s。

掃描范圍從膈頂至髂骨上緣，掃描參數(shù)：有效層厚64mm×0.625mm，間隔 0.5mm；重建層厚 5mm， 螺距0.984，0.8s/rot，掃描條件為 120kV，500mA，動脈晚期掃描條件與前相同?；颊邟呙杵陂g平靜呼吸下屏氣，掃描間隙則自主呼吸。

數(shù)據(jù)采集及圖像分析：由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對圖像進(jìn)行分析評價；圖像評價以胰周動脈、靜脈及門脈系統(tǒng)強(qiáng)化量化指標(biāo)綜合衡量。測量腹主動脈入口（A點(diǎn)），腹腔干開口（B點(diǎn)），腸系膜上動脈開口（C點(diǎn)）處及門靜脈與脾靜脈、腸系膜上靜脈交匯處（D點(diǎn)）的CT強(qiáng)化值。

圖像的后處理工作在AW4.3工作站進(jìn)行，分別采用最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）。

2 結(jié)果

除去輕微發(fā)熱之外，所有受檢查者在檢查過程中均無嚴(yán)重的過敏反應(yīng)及其他不適。40例患者全部取得成功，所有胰周血管CTA整體成像質(zhì)量令人滿意。

1組：A點(diǎn)強(qiáng)化值167～311HU，平均值234.08HU；B點(diǎn)強(qiáng)化值 170～292HU， 平均值 235.25HU；C點(diǎn)強(qiáng)化值 176～303HU，平均值 242.00HU；門靜脈 102～233HU，平均值156.92HU。

表1 2組病例動脈及門靜脈強(qiáng)化值統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2組：A點(diǎn)強(qiáng)化值192～466HU，平均值292.79HU；B點(diǎn)強(qiáng)化值 207～525HU， 平均值 306.68HU；C點(diǎn)強(qiáng)化值 216～530HU，平均值 310.84HU；門靜脈 118～210HU，平均值159.84HU。

對兩組病例的腹主動脈及門靜脈的CT強(qiáng)化均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以看出：在注射速率相同的情況下，選擇370mgI/ml對比劑的2組，腹主動脈各節(jié)段的CT強(qiáng)化均值均明顯高于選擇300mgI/ml對比劑的1組，兩組A、B、C 3點(diǎn)之間差異均>20%，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，其P值均<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組的門靜脈強(qiáng)化均值無差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，P值>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)過VR重建后，可以看出370組動脈強(qiáng)化的飽和度要優(yōu)于300組，血管與鄰近組織密度差異大，血管更光滑，分支顯示更多，門靜脈的顯影沒有差異。

圖1 分段測量腹主動脈強(qiáng)化CT值的3點(diǎn)位置，以及測量門靜脈強(qiáng)化CT值的位置。圖1a：腹主動脈入口，A點(diǎn)。圖1b：腹腔干開口，B點(diǎn)。圖1c：腸系膜上動脈開口，C點(diǎn)。圖1d：門靜脈與脾靜脈、腸系膜上靜脈交匯處，D點(diǎn)。Figure 1. Mean attenuation values of the abdominal aorta,portal vein were measured by placing region of interest(ROI).Figure 1a:Proximal portion of abdominal aorta(A).Figure 1b:Level of celiac artery origin(B).Figure 1c:Level of superior mesenteric artery origin(C)in the arterial phase.Figure 1d:Portal vein,the junction of the superior mesenteric and lienal veins(D)in the portal phase.

圖2 2組病例動脈及門靜脈CT強(qiáng)化均值條形圖。Figure 2. The bar chart of mean CT values of arteries and port veins in the two groups.

3 討論

圖3 圖3a，3b：注射370mgI/ml碘對比劑的動脈VR圖像。圖3c，3d：注射300mgI/ml碘對比劑的圖像，可見370組動脈強(qiáng)化的飽和度要優(yōu)于300組，血管壁光滑，分支顯示多。 圖4 圖4a，4b：注射370mgI/ml碘對比劑的門靜脈VR圖像。圖4c，4d：注射300mgI/ml碘對比劑的圖像，兩者之間并無明顯差異。Figure 3. Significantly better image qualities of VR images of the abdominal aorta for the 370mgI/ml protocol(Figure 3a,3b)than for the 300mgI/ml protocol(Figure 3c,3d).By using the former,more vessel details and sharp tissue interfaces were observed. Figure 4. No significant differences in image qualities of VR images of portal vein were found in the two protocols(Figure 4a,4b for the 370mgI/ml and Figure 4c,4d for the 300mgI/ml).

胰腺周圍CT血管造影的臨床價值：胰腺手術(shù)方法多而復(fù)雜，切除正常解剖結(jié)構(gòu)多，手術(shù)吻合方法復(fù)雜；胰腺手術(shù)創(chuàng)傷面大，并發(fā)癥多，且手術(shù)療效存在不確定性，復(fù)發(fā)比例高。盡管存在不確定性，根治性手術(shù)仍是胰腺癌惟一有效的治愈方法，而胰周CT血管的顯示有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥以及減少一些不必要的手術(shù)。

MSCTA胰周血管三維重建技術(shù)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，可以清晰直觀地顯示胰周主要血管結(jié)構(gòu)。CT軸位圖像可以判斷胰周血管是否受侵，但CTA顯示的血管更直接全面，臨床醫(yī)生容易接受。CTA與周圍圖像相結(jié)合，提高了判斷胰腺腫瘤侵犯胰周血管的準(zhǔn)確度，為胰腺腫瘤術(shù)前治療方案的正確制定提供了有價值的信息；此外，胰周CT血管造影對于急性腸系膜動靜脈栓塞的早期確診、早期治療有著重要的意義，因此胰腺周圍CT血管造影已經(jīng)被臨床醫(yī)師廣泛接受。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院有關(guān)胰周CT血管造影的研究已較為深入，研究包括不同后處理成像方法對胰周CT血管造影的影響、不同注射速率對胰周CT血管造影的影響等，為了進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，在已有的研究基礎(chǔ)上，本文選擇不同濃度的對比劑進(jìn)行研究，探討不同濃度對比劑對胰周CT血管成像的影響。

370mgI/ml對比劑充分提高了圖像質(zhì)量，檢查時對進(jìn)針血管和注射速率的依賴度降低。

370mgI/ml對比劑增加了血管的信噪比，能提高圖像質(zhì)量，血管飽和度高，邊緣光滑，分支血管顯示增多，與鄰近組織的密度差異大[3-5]。本組研究顯示：①1組：使用300mgI/ml對比劑90ml，2例動脈強(qiáng)化均值<200HU，15例動脈強(qiáng)化均值在200～250HU之間，6例動脈強(qiáng)化均值>250HU。2組：使用370mgI/ml對比劑70ml，再以同樣的速率繼續(xù)跟進(jìn)生理鹽水20ml，10例動脈強(qiáng)化均值在200～300HU之間，10例動脈強(qiáng)化均值>300HU；根據(jù)文獻(xiàn)1組的動脈血管91.3%顯示效果好，8.7%顯示效果相對較差，而2組的動脈血管100%顯示效果好。②1組動脈強(qiáng)化均值在234.08～242.00HU之間，2組動脈強(qiáng)化均值在292.79～310.84HU之間，兩組病例在A、B，C 3點(diǎn)之間的動脈強(qiáng)化均值均>20%，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，其P值<0.05，因此這兩組病例的動脈強(qiáng)化均值之間存在明顯差異。在同樣的注射速率情況下，2組的病例雖然注射的對比劑總量少于1組的病例，但是在單位時間內(nèi)2組的病例血管內(nèi)的對比劑容量要高于1組的病例；在動脈早期的掃描時，2組病例的血管顯示效果要更優(yōu)于1組病例，圖像質(zhì)量有很大改善，血管飽和度高，邊緣光滑，分支血管顯示增多，與鄰近組織的密度差異大。在對比劑使用的安全性方面，先注射370mgI/ml的對比劑再繼續(xù)注射20ml的生理鹽水，加速了對比劑的水化，使得腎臟中的對比劑得到了稀釋，不僅得到了質(zhì)量更好的血管顯示，也降低腎臟受損的風(fēng)險。③1組門靜脈的強(qiáng)化均值為156.92HU，2組門靜脈的強(qiáng)化均值為159.84HU；因此對于門靜脈的顯示而言，雖然2組的病例在注射了對比劑后又注射了20ml生理鹽水，但是門靜脈的顯影并未受到影響，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，P值>0.05，兩組之間沒有差異。而根據(jù)文獻(xiàn)報道，門靜脈的CT強(qiáng)化值>100HU，就具有好的顯示效果，因此，選擇不同濃度的對比劑，對于門靜脈系統(tǒng)的顯影并無影響，且顯示效果非常好。

由于在單位劑量中，370mgI/ml的對比劑濃度要高于300mgI/ml，因此對于注射速率受到限制的患者，如進(jìn)針有難度，心功能不全等，可以在低速率（<3ml/s）的情況下也能保證得到相對滿意的圖像質(zhì)量。

保持高質(zhì)量胰周血管的同時，不能忽視對比劑的不良反應(yīng)，應(yīng)盡可能降低高滲對比劑對腎臟的影響[6]。

檢查前，病人大量飲水；檢查中，注射對比劑后繼續(xù)靜脈注射生理鹽水；檢查后，要求病人再次飲水，這都是加速對比劑水化，使對比劑被稀釋，滲透壓和黏滯度降低，從而起到保護(hù)腎臟的作用。

由于黏滯度的增加可以降低腎小球?yàn)V過率，也延長對比劑在腎臟內(nèi)的滯留時間而加重腎臟的負(fù)擔(dān)[7]。在對比劑未加熱時，優(yōu)維顯300mgI/ml的黏滯度為8.9，優(yōu)維顯370mgI/ml的黏滯度為22；在加熱至37℃，黏滯度均降低一半，為4.7和10。由于優(yōu)維顯的滲透壓較高，所以它在腎小管里面不能完全被濃縮；而且優(yōu)維顯370mgI/ml的滲透壓要較優(yōu)維顯300mgI/ml為高，所以它在腎小管里面濃縮的量也要少于后者。滲透壓越高，對腎臟的損傷越大；黏滯度高可引起小血管的栓塞，因此增加對比劑溫度有效降低了370對比劑的黏滯度和滲透壓，從而有效降低了其副作用，降低高滲對比劑對腎臟的影響。

本研究的局限性：考慮到受檢者的受輻射劑量和對比劑用量方面的因素，我們很難做到同體對照，所有的病例都是隨機(jī)對照，由于每個個體的心功能或者血液動力學(xué)之間都有很大的差異，因此所得的結(jié)論也只是相對的。就此而言，本研究還需進(jìn)一步深化。

本研究說明，64層螺旋CT行胰周MSCTA檢查時，選擇370mgI/ml的對比劑，可以提高CTA圖像的顯示質(zhì)量，同時也可相對降低對比劑對腎臟造成損害的風(fēng)險；并且對于其他部位的CTA檢查都能適用，因此值得推廣。

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