門診兒科用藥分析

羅 瑩

（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川德陽 618000）

門診和住院處方是臨床醫(yī)療工作中重要醫(yī)療文書之一，是臨床治療疾病的用藥依據(jù)，臨床藥師對臨床醫(yī)師開具的各類用藥處方具有審核、調(diào)劑等重要職責(zé)，藥品通知單的調(diào)配，處方的書寫、用藥種類、用藥劑量等的正確與否，直接關(guān)系到臨床對疾病的治療效果。近年來，小兒患者越來越被人們所重視，隨之而來小兒的用藥品種也越來越多，這給醫(yī)療工作帶來了很多便利，同時也必須處理好合理用藥問題。為了解本院兒科門診的用藥情況，調(diào)查分析臨床用藥的安全性、有效性、合理性，從院數(shù)據(jù)庫（HIS）調(diào)取2009年10～12月門診兒科藥品銷售數(shù)據(jù)，并隨機抽查1 562張門診處方，進行統(tǒng)計分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從院數(shù)據(jù)庫（HIS）調(diào)取2009年10～12月門診兒科藥品銷售數(shù)據(jù)，并隨機抽查1 562張兒科門診處方，并對抽出的處方進行歸類、分析。

1.2 處方正確與否的判定標(biāo)準(zhǔn)

處方正確與否的判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是2007年實施的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及藥品說明書的用法、用量。對處方書寫的是否規(guī)范、處方用藥的相互作用及合理用藥進行審核。處方各項符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，視為合格處方，否則視為不合格處方[1-3]。

2 結(jié)果

本院實行就診卡和電子處方，患者需要處方存檔或報銷，可持就診卡到指定處方打印處打印處方。

2.1 性別及年齡分布

1 562 張兒科門診處方，其中＜3歲1 024張，3～6歲396張，＞6歲142張，具體見表1。

表1 性別及年齡分布[n（%）]

2.2 不合理處方分析

本組抽查的1 562張門診兒科處方，其兒科處方用藥平均金額為85.00元。不合理處方有58張，占3.78%（58/1 562），不合理處方分析見表2。

表2 不合理處方分析

2.3 抗菌藥物使用情況

本組被抽查的1 562張?zhí)幏剑褂每咕幬锏挠? 218張，占77.98%，其中，二聯(lián)抗菌藥物452張（37.11%），三聯(lián)以上抗菌藥物45張（3.69%）。

2.4 中成藥使用情況

本組被抽查的1 562張?zhí)幏?，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有部分患兒使用了中成藥，涉及品種58個。

3 討論

門診和住院處方是臨床醫(yī)療工作中的重要醫(yī)療文書之一，是臨床治療疾病的用藥依據(jù)，臨床藥師對臨床醫(yī)師開具的各類用藥處方具有審核、調(diào)劑等重要職責(zé)，藥品通知單的調(diào)配，處方的書寫、用藥種類、用藥劑量等的正確與否，直接關(guān)系到臨床對疾病的治療效果。當(dāng)今，隨著臨床用藥不良反應(yīng)的不斷增加，臨床合理化用藥，特別是兒科患兒多為獨生子女，其合理化用藥日益受到家長和親友們的重視。臨床合理用藥的基本概念是指臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病種類、患者的身體狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳、最為有效的藥物及其制劑，制定或調(diào)整用藥方案，從而采取有效、安全、經(jīng)濟的用藥措施，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。臨床合理用藥的基本要素應(yīng)包括安全性、有效性和經(jīng)濟性。

3.1 兒童用藥特點與用藥注意事項

3.1.1 兒童用藥特點 藥物的作用有兩個方面，既有治療作用，也有不良反應(yīng)。如今濫用解熱止痛藥和某些抗生素在一些國家和地區(qū)已成為一個極其嚴(yán)重的社會問題。兒童特別是嬰幼兒一直處于不斷生長和發(fā)育過程中，生理解剖、病理、免疫等方面有著許多與成年人明顯不同的特點，其特殊的生理和代謝特點，可影響藥物的吸收、代謝、有效性和潛在毒性。如兒童肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，對藥物代謝和解毒功能較差，應(yīng)用主要經(jīng)肝臟解毒的藥物易發(fā)生毒性反應(yīng)[4]，正因為兒童處在生長發(fā)育時期，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及許多臟器發(fā)育尚不完善，肝、腎的解毒和排毒功能以及血腦屏障作用也都不健全。

3.1.2 兒童用藥注意事項 兒童用藥要注意以下幾點：①給藥途徑的選擇，提倡“能口服給藥治療的不肌注，能肌注治療的不靜點給藥”。雖然注射法給藥劑量準(zhǔn)確、起效快、不受消化液影響，但也有其不足，除注射部位消毒外，藥物的質(zhì)量、藥物的刺激性、藥物本身的毒性、輸液中的微粒和熱原等都可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至死亡。病情不嚴(yán)重時，選擇口服或肌注給藥，病情嚴(yán)重時才選擇靜脈給藥。②給藥劑量要準(zhǔn)確，兒童給藥劑量一定要根據(jù)日齡、月齡和年齡或體重計算給藥量。因給藥量大或靜點速度過快，超過兒童的承受能力或耐受性，就有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)。③藥物的選擇要合適，兒童一些重要器官，如肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，應(yīng)避免使用毒性大的、不良反應(yīng)較嚴(yán)重的藥物。④一般的感冒發(fā)熱不要開始就用抗生素，非用不可時，也應(yīng)首選青霉素。需要聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物種類不易過多，可用可不用的藥物盡量不用。不要聯(lián)用可使毒性增加的藥物，如慶大霉素與卡那霉素聯(lián)用，聯(lián)用不僅不會增強療效和抗菌范圍，反而會增大毒性。同時，在確需使用抗生素時，不可幾個療程連續(xù)使用。⑤兒童不宜服用成人制劑。⑥用藥后要密切觀察，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭昏、惡心、嘔吐、皮疹等身體不適，應(yīng)立即停藥，進行相應(yīng)處理。

3.2 抗菌藥物的使用

本組被抽查的1 562張?zhí)幏剑?7.98%（1 218/1 562）的門診兒科患兒使用了抗菌藥物，針劑處方占75.03%（1 172/1 562），抗菌藥物的使用略高于衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定的“抗菌藥物的使用率應(yīng)控制在50%以下”的要求。本組抗菌藥物的使用以單一抗菌藥物使用為主，二聯(lián)和三聯(lián)以上抗菌藥物的使用占40.80%，也顯過高。抗生藥物中以三代頭孢居多，其中還有四代頭孢，進一步提醒大面積地使用限制性抗菌藥物可能引發(fā)細(xì)菌耐藥性問題。兒科常見疾病如支氣管炎、腹瀉多為病毒引起，不需用抗菌藥物。分析本組1 562張?zhí)幏娇咕幬锸褂们闆r，表明本院兒科臨床醫(yī)師重廣譜、高效抗菌藥物，不僅反映了兒科臨床醫(yī)師較少考慮藥物經(jīng)濟學(xué)因素，也反映了臨床兒科醫(yī)師們對抗菌藥物的了解程度不夠或不夠深入，用藥不合理，降低了抗菌藥物療效，加重了患兒家長或親友的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。針對本組門診兒科抗菌藥物使用情況，本院醫(yī)教部加強和藥劑科之間的協(xié)作和協(xié)商，制定出對不合格處方的管理制度，由藥劑科負(fù)責(zé)對兒科門診處方的審查和統(tǒng)計工作，并每月將門診兒科處方調(diào)查和統(tǒng)計結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)處方合理使用情況對兒科臨床醫(yī)師進行獎懲。

3.3 不合格處方分析及對策

本組被抽查的1 562張?zhí)幏?，不合理處方?8張，占所調(diào)查處方的3.78%（58/1 562）。分析本組門診兒科用藥不合格處方的原因主要有以下幾種情況：無臨床診斷或診斷不規(guī)范；處方類型錯誤；規(guī)格錯誤；劑量錯誤；重復(fù)用藥；用法錯誤和配伍不當(dāng)?shù)?。產(chǎn)生原因及其對策：①本院現(xiàn)在以電子處方替代手寫處方，處方質(zhì)量得到很大的提高，但有時就診患者較多，日門診近5 000人次，臨床醫(yī)師工作和接診繁忙，導(dǎo)致部分兒科用藥處方上無臨床診斷或因軟件設(shè)置不合理的原因?qū)е缕渑R床診斷不完善和不規(guī)范，導(dǎo)致臨床診斷與處方用藥出現(xiàn)差異。另外，臨床用藥與年齡不符，導(dǎo)致該差錯的出現(xiàn)，往往是一家人共用一張就診卡，認(rèn)為門診就診不能報銷醫(yī)療費用，用誰的就診卡無所謂，在臨床中出現(xiàn)了大人和小孩的就診卡互用、男性和女性的就診卡互用，從而出現(xiàn)了年齡、性別與用藥不一致。對該類不合格處方，應(yīng)該告知患者或親屬，就診卡應(yīng)專人專用。同時，臨床藥師應(yīng)加強與兒科臨床醫(yī)師和醫(yī)院信息中心的溝通和協(xié)調(diào)，兒科臨床醫(yī)師應(yīng)在處方上完整填寫臨床診斷，信息中心應(yīng)在軟件設(shè)置上完善處方的臨床診斷[5]。②處方類型錯誤。本院以前的手工處方分為普通處方、兒科處方、麻醉藥品處方、急診處方4種?，F(xiàn)使用電子處方，臨床醫(yī)師在工作繁忙或?qū)﹄娮犹幏讲皇煜r，忘記在電子處方中標(biāo)記急診、麻醉等字樣，造成處方類型錯誤。針對該類不合格處方，臨床藥師應(yīng)加強與兒科臨床醫(yī)師的溝通和協(xié)調(diào)，完善處方類型。③兒科臨床用藥規(guī)格錯誤、劑量錯誤和用法錯誤。主要是將用藥的規(guī)格中的片劑誤為針劑或是用藥的間隔時間不合理或是低劑量給藥和（或）藥物用量過大，針對這類處方，臨床藥師應(yīng)加強與兒科臨床醫(yī)師的溝通和協(xié)調(diào)，使其熟悉藥物的藥理作用和機制、藥物用法和用量。④重復(fù)用藥。一張?zhí)幏街貜?fù)使用同類抗菌藥物，例如慶大霉素與卡那霉素的聯(lián)用使用，不僅不會增強療效和抗菌范圍，反而會增大藥物的毒性。針對該類處方，臨床藥師應(yīng)建議兒科臨床醫(yī)師選用其中一種抗菌藥物即可。⑤處方用藥配伍不當(dāng)。例如，將青霉素鈉鹽加入5%葡萄糖注射液中使用，由于青霉素鈉鹽的pH值為6.0～6.8，而5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，pH值的改變使青霉素內(nèi)酰胺環(huán)破壞，應(yīng)選用0.9%氯化鈉溶液為宜，但對于某些心功能不佳患者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可用葡萄糖做溶媒，在2 h滴注完畢[6]。針對這類處方，臨床藥師應(yīng)加強與兒科臨床醫(yī)師的溝通和協(xié)調(diào)，使其熟悉藥物的配伍禁忌。

3.4 合理用藥

合理用藥要求患者接受的藥物適合臨床需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個體化要求，療程適當(dāng)。在新修的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中，合理用藥已成為臨床藥學(xué)工作的重心。并概括為“安全、有效、經(jīng)濟”[7]。結(jié)合文獻(xiàn)并分析本組被抽查的1 562張?zhí)幏?，筆者認(rèn)為做為臨床醫(yī)藥人員，應(yīng)加強工作責(zé)任心，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，加強自身修養(yǎng)，杜絕藥品回扣，避免大處方和以盈利為目的的重復(fù)使用或較長時間不合理使用抗菌藥物，臨床藥師應(yīng)針對不合格處方中出現(xiàn)的問題，及時與臨床醫(yī)師進行溝通和協(xié)商，促進合理用藥。

[1]陳磊.本院門診處方分析[J].淮海醫(yī)藥,2009,27(4):357-358.

[2]鐘振輝,張美宋.本院門診處方質(zhì)量分析[J].西北藥學(xué)雜志,2009,24(1):69-70.

[3]王亞非,張琴.本院門診處方調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(1):70-72.

[4]譚秋榮,李莉明.4392張兒科門診處方用藥分析[J].中國藥業(yè),2007,16(9):39-40.

[5]羅瑩.門診處方用藥分析[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(8):1471-1472.

[6]裘雅玲,胡翔,鄭志燕,等.本院2007年門診處方調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(8):629-631.

[7]張靜.兒科門診處方抗菌藥物應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(5):782-783.