卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素防治瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床療效觀察

張忠英

（江蘇省蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215127）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h出血量超過500 ml，尤其以發(fā)生在2 h內者居多，占80%以上[1]224-227。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，目前仍位于我國孕產(chǎn)婦死亡的四大主要原因之首。其病因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，其中以子宮收縮乏力為最主要原因。由于手術的原因，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)則更容易發(fā)生子宮收縮乏力，從而增加產(chǎn)后出血的發(fā)生，給產(chǎn)婦增加痛苦和風險。加強產(chǎn)后子宮收縮、降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，尤其是剖宮產(chǎn)后出血，對降低孕產(chǎn)婦死亡率、提高產(chǎn)科質量有著十分重要的意義。盡管筆者常規(guī)采用縮宮素靜滴維持其在產(chǎn)后2 h內的濃度，但縮宮素到達體內很快會被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶所分解，而且子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內雌激素和孕激素水平有密切關系。臨床研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素使用超過40 U，繼續(xù)使用則促進子宮收縮的效果不明顯；而麥角新堿目前藥源緊缺。因此，急需一種安全、有效、作用時間長的收縮全子宮的藥物?？ㄇ傲屑柞ニㄊ侨斯ず铣傻那傲邢偎谾2α衍生物，其主要靶器官是子宮，對子宮平滑肌有明顯的興奮作用，且活性較強，一般在5 min內即對在位子宮產(chǎn)生興奮作用，并可持續(xù)到60 min以上，對其他靶器官很少產(chǎn)生副作用，具有應用簡單、療效可靠、易掌握、安全、副作用小的特點。

本院2009年1月～2010年6月產(chǎn)科病房收住入院診斷為“瘢痕子宮”的孕婦123例，將其隨機分為3組：卡前列甲酯栓組、米索前列醇組和對照組。為對比卡前列甲酯栓及米索前列醇對產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)后2 h內出血量，本科隨機在“瘢痕子宮”患者剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出后使用肛塞卡前列甲酯栓聯(lián)合靜脈滴注縮宮素（卡前列甲酯栓組）、米索前列醇聯(lián)合靜脈滴注縮宮素(米索前列醇組)或單純靜脈滴注縮宮素（對照組），進行對照研究，以尋求更安全有效的防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，尤其是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方法，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年1月～2010年6月產(chǎn)科病房收住入院診斷為“瘢痕子宮”，無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，無米索前列醇及卡前列甲酯栓應用禁忌證的產(chǎn)婦123例，將其隨機分成3組：卡前列甲酯栓組、米索前列醇組和對照組，每組各41例。剖宮產(chǎn)麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉，剖宮產(chǎn)術式為常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)方法。

1.2 給藥方法

卡前列甲酯栓組：剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出后，即經(jīng)肛門向直腸內置入卡前列甲酯栓1粒（1 mg），深度為5～6 cm，按壓1～2 min，待藥物融化后取出手指，同時將10 U縮宮素加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注；米索前列醇組：同法肛塞米索前列醇600 mg，同時將10 U縮宮素加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注；對照組：剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出后同時將20 U縮宮素加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注。術后分別觀察計量其產(chǎn)后24 h內的出血量。

1.3 血液收集及計量方法

術中吸盡羊水后，用吸引器收集術中出血量并測量，紗布浸透不滴血以10 cm×10 cm為10 ml，計算失血量。產(chǎn)婦手術后壓宮底清除積血（血量計為術中出血），之后24 h使用專用紙墊收集陰道出血，以稱重法計量出血情況。最后累積即為產(chǎn)后24 h總出血量。術后2 h出血量同上法計算得出。稱重法采用的是上海愷樂衛(wèi)生用品有限公司生產(chǎn)的復康尿墊，其可以直接稱重計量。

1.4 觀察指標

記錄產(chǎn)婦用藥的各種異常表現(xiàn)和不適。

1.5 診斷標準

胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 ml診斷為產(chǎn)后出血[1]209-213。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組一般情況比較

3 組患者的年齡、孕周、新生兒體重比較見表1。

表1 3組一般情況比較

2.2 3 組剖宮產(chǎn)術中、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)前血紅蛋白及產(chǎn)后血紅蛋白的比較

見表2。

表2 3組剖宮產(chǎn)術中、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)前血紅蛋白及產(chǎn)后血紅蛋白比較（±s）

表2 3組剖宮產(chǎn)術中、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)前血紅蛋白及產(chǎn)后血紅蛋白比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 產(chǎn)后出血（n）卡前列甲酯栓組米索前列醇組對照組41 41 41 1 2 4術中出血量（ml）138.00±48.31 137.00±34.48 142.00±58.79產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）產(chǎn)前血紅蛋白（g/L）產(chǎn)后血紅蛋白（g/L）術后2 h出血量（ml）89.00±56.98 182.00±62.67 203.00±58.41產(chǎn)后24 h出血量（ml）195.00±52.65 348.00±56.34 428.00±60.32 2.44 4.88 9.76 10.720±0.048 10.830±0.042 10.910±0.039 9.920±0.024 9.340±0.047 9.130±0.068

卡前列甲酯栓組比米索前列醇組以及對照組的術后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量均要少，且差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）?？ㄇ傲屑柞ニńM的術中出血量比米索前列醇組及對照組少，產(chǎn)后出血的發(fā)生率亦低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。米索前列醇組比對照組的術后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率也要少，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3組術中出血量、產(chǎn)前、產(chǎn)后血紅蛋白相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組副反應

卡前列甲酯栓組：1例孕婦出現(xiàn)腹瀉，無特殊處理。米索前列醇組：1例孕婦出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖，為一過性，無特殊處理。三組均無其他嚴重副反應發(fā)生。

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，尤其發(fā)生在產(chǎn)后2 h內，多發(fā)生在農(nóng)村。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在我國產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于測量和收集血量的主觀因素較大，實際發(fā)病率更高。尤其是妊娠合并癥患者：如雙胎、羊水過多、巨大胎兒、瘢痕子宮等，術時易發(fā)生產(chǎn)后出血，且產(chǎn)后2 h出血量占產(chǎn)后出血總量的75%以上，故對產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h的處理極為關鍵。它的發(fā)生與子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙等有關，其中以子宮收縮乏力為主要原因。本院孕產(chǎn)婦多為農(nóng)村婦女，孕產(chǎn)期自身的健康意識不夠，產(chǎn)后出血發(fā)生率更高。近年來剖宮產(chǎn)有逐年上升的趨勢，許多地方已達30%以上。加上第1代獨生子女已經(jīng)到達生育年齡，符合再生1個孩子的人數(shù)相對增加，瘢痕子宮的再次剖宮產(chǎn)率居高不下。所以，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)胎兒娩出后子宮肌收縮的管理很重要，預防性應用宮縮劑能加強產(chǎn)后子宮收縮，明顯降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。既往治療宮縮乏力所致產(chǎn)后出血，除機械物理方法刺激子宮收縮外，使用藥物主要為縮宮素和麥角新堿?？s宮素個人敏感度差異大；而麥角新堿目前藥源緊缺。而卡前列甲酯栓對子宮平滑肌有明顯的興奮作用，且活性較強，一般在5 min內即對在位子宮產(chǎn)生興奮作用，并可持續(xù)到60 min以上，對其他靶器官很少產(chǎn)生副作用，具有應用簡單、療效可靠、易掌握、安全、副作用小的特點，值得推廣。

3.1 縮宮素的藥理作用

縮宮素是一種神經(jīng)垂體激素，主要作用是能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，臨產(chǎn)時因體內雌激素含量高，使子宮對縮宮素的敏感性增強，既能增加子宮平滑肌的收縮頻率，又能加強其收縮力。產(chǎn)后縮宮作用逐漸減弱，大劑量應用縮宮素可引起血壓升高、水潴留，而且縮宮素作用達穩(wěn)定時，再加大劑量，效果并不增加?？s宮素在體內很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活和清除，其半衰期僅為3～4 min[2]，臨床上縮宮素的用法通常為肌注或靜滴10～20 U，24 h內用量不超過40 U。

3.2 米索前列醇的藥理作用

米索前列醇為前列腺素E1（PGE1）的衍生物，片劑，常溫下性狀穩(wěn)定，不必貯存于冰箱。米索前列醇直腸用藥能被人體吸收，與口服比較，雖然血漿活性代謝產(chǎn)物——米索前列醇酸值峰值較口服吸收低，峰值出現(xiàn)時間較口服吸收晚（用藥后15～60 min、平均40 min出現(xiàn)峰值），但血漿濃度下降緩慢，藥物作用持久，有利于延長子宮收縮的效應目的。

3.3 卡前列甲酯栓的藥理作用

卡前列甲酯栓是20世紀80年代初中國醫(yī)學科學院藥物研究所研制的一種前列腺素 F2α（PGF2α）的衍生物，即 15甲基-PGF2α甲酯，商品名為卡前列甲酯栓（卡孕栓），是一種子宮興奮劑，選擇性作用于子宮平滑肌，增加子宮收縮力和收縮頻率，能迅速引起子宮強直收縮，壓迫子宮肌壁間血管而達到止血目的。其縮宮作用與縮宮素相比，個體差異較小，栓劑給藥直接作用于局部，通過黏膜吸收入血，具有較強的收縮作用。給藥20 min后，其代謝產(chǎn)物的血藥濃度達高峰，血藥濃度維持時間長8～10 h[3]。大多數(shù)前列腺素藥物，因能使胃腸平滑肌收縮、腸蠕動亢進，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，以及血管收縮，血壓升高。而卡前列甲酯栓是前列腺素F2α的衍生物，副作用少，消化道反應較輕?？ㄇ傲屑柞ニㄊ褂梅椒ê啽?，無需特殊儀器設備，無操作技術困難，安全，藥物不進宮腔，無感染機會，快速發(fā)生作用。臨床實踐中產(chǎn)婦無嚴重不良反應。有報道卡前列甲酯栓可陰道用藥，但容易被陰道流血沖走，影響療效。因此卡前列甲酯栓直腸給藥預防產(chǎn)后出血安全、方便、效果好，各級醫(yī)院都可應用，值得臨床推廣。

3.4 卡前列甲酯栓及米索前列醇的副作用

卡前列甲酯栓副作用主要為消化道反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹瀉，一過性面色潮紅[4]等。本次研究中出現(xiàn)1例腹瀉，未做處理。米索前列醇能促進胃腸道平滑肌收縮，導致惡心、嘔吐、腹瀉等副反應；由于米索前列醇中前列腺素E對體溫調節(jié)中樞的影響，尚可出現(xiàn)發(fā)抖、體溫升高等現(xiàn)象，但多數(shù)在口服應用時出現(xiàn)。本次研究中米索前列醇組出現(xiàn)1例發(fā)冷、發(fā)抖，無特殊處理。

3.5 卡前列甲酯栓的臨床意義

Granstrom L等[5]對嚴重產(chǎn)后出血的患者，在其他藥物均無效的情況下，靜脈注射15-甲基PGF2α，同時在5例患者宮腔內放置微型換能器，測定子宮肌活動，顯示宮腔內壓力和子宮收縮振幅和頻率的變化。子宮收縮恢復及出血停止的平均時間為12.5 min。本次研究顯示：卡前列甲酯栓組比米索前列醇組以及對照組的術后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量均要少，且差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。卡前列甲酯栓組的術中出血量比米索前列醇組及對照組少，產(chǎn)后出血的發(fā)生率亦少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。米索前列醇組比對照組的術后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率也要少，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，結論為：卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素與米索前列醇聯(lián)合縮宮素及單獨使用縮宮素相比，具有使用方法簡單、易把握，效果好，副作用小等特點，適用于各級醫(yī)院，尤其值得在基層醫(yī)院推廣應用，對于預防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血、降低其孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義[6]。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[2]汪惠芳.產(chǎn)時如何正確使用縮宮素[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1994,10(5):298-299.

[3]潘明明.宮縮藥的種類、性質及產(chǎn)時的應用方法[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(5):262-263.

[4]于秀麗.卡前列甲酯栓預防產(chǎn)后出血130例臨床觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(5):344.

[5]Granstrom L,Ekman G,Ulmsten V.Intravenous infusion of 15-methy 1 prostoglandin F2alpha (prostinfencen)In women with heavy postpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1989,68(4):356-357.

[6]房艷春,歐云霞.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(17):105-106.