后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫和多囊腎的對比研究

趙國防 李 民 李志斌 楊春亭 胡 毅 萬小華 杜東嶺 嚴(yán)耀龍 蔡偉飛

(中山大學(xué)附屬東莞東華醫(yī)院泌尿外科,廣東省東莞市 523013)

以往治療單純性腎囊腫及成人型多囊腎多采用開放性腎囊腫去頂術(shù),或B超、CT引導(dǎo)下腎囊腫穿刺硬化治療,前者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,后者復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多。我院 2006年 3月至2009年 12月,采用后腹腔行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫 26例(A 1組)、成人型多囊腎 8例(B1組),手術(shù)全部成功,療效滿意。同時(shí),與我院于 1996年 1月至 2007年 3月開放性腎囊腫去頂術(shù)治療 29例單純性腎囊腫(A2組)及 10例成人型多囊腎(B 2組)進(jìn)行對比分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 后腹腔鏡組:A1組 26例,男 16例,女 10例,年齡 22～62歲,平均 41歲。術(shù)前均經(jīng) B超、靜脈尿路造影(IVU)及CT證實(shí)為單純性腎囊腫并明確囊腫部位,囊腫直徑4.0～10.0 cm,平均 6.5cm,其中 17例腰痛,4例血尿,其中 4例行插管造影以明確囊腫是否與集合系統(tǒng)相通。B1組 8例,男 3例,女 5例,術(shù)前均經(jīng) B超、IVU及 CT證實(shí)為成人型多囊腎,其中 3例腰痛,4例高血壓,1例合并腎結(jié)石,1例血尿素氮(BUN)8.4mmol/L,機(jī)酐(Cr)233μmol/L,3例血尿。均有家族史,其中 3例合并多囊肝。開放性手術(shù)組:A2組 29例,男17例,女 12例,年齡 20～70歲,平均 48歲。術(shù)前均經(jīng) B超、lVU及CT證實(shí)為單純性腎囊腫并明確囊腫部位,囊腫直徑4.0～11.5 cm,平均 7 cm,19例腰痛,無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn) 10例,合并腎結(jié)石者 5例,其中 2例行逆行插管造影以明確囊腫是否與集合系統(tǒng)相通。B2組 10例,男 6例,女 4例,術(shù)前均經(jīng)B超、IVU及 CT證實(shí)為成人型多囊腎,行 CT增強(qiáng) 5例,9例高血壓,8例血尿,3例輕度腎功能不全。9例有家族史,6例合并多囊肝。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡組 采用氣管插管全麻,使用 STORZ腹腔鏡手術(shù)器械?；颊呓?cè)臥位,抬高腰橋并且伸直患側(cè)下肢以增加后腹腔操作空間。采用三孔法放置 trocar,其中 A點(diǎn)位于肋脊角處,用于進(jìn)行后腹膜腔擴(kuò)張,在腋后線 12肋緣下骶脊肌外緣作長約 1.5 cm的縱行切口(A孔),長彎血管鉗分離皮下組織、肌層、腰背筋膜到腹膜后間隙,手指推開腹膜,放入自制帶導(dǎo)管氣囊,注氣 600～800mL,保留 5 min去除氣囊,制備后腹腔。在腋前線十一肋下作 5 mm的切口(C孔),放入 5 mm Trocar,在腋中線髂嵴上 1 cm處作 10 mm的切口(B孔),放入10 mm trocar,A孔也放入 10 mm trocar并縫合全層。充入CO2氣體,氣壓維持在 10～14 mmHg,B孔 trocar放入窺鏡,A、C兩孔放操作器件,超聲刀清理腹膜后脂肪,切開背側(cè)腎周筋膜,A1組根據(jù)術(shù)前囊腫定位,超聲刀切開腎周脂肪,鈍性加銳性直接分離囊腫部位,游離囊腫,在距腎實(shí)質(zhì)約0.5cm處用超聲刀切除囊腫頂壁,邊緣用超聲刀低檔止血,吸凈囊液,減小CO2壓力至 5 mmHg,檢查無活動(dòng)性出血,從 B孔放入引流管,退出所有器械,結(jié)束手術(shù)。B1組超聲刀切開腎周脂肪,在脂肪囊與腎包膜間進(jìn)行分離,將腎臟充分游離,有條索或粘連帶則用超聲刀切斷,松解腎纖維膜,用超聲刀沿囊腫與腎實(shí)質(zhì)交界處切除大的囊腫壁送病檢,切緣用超聲刀低檔止血;較小的囊腫則用超聲刀切開囊壁減壓。對于“囊內(nèi)囊”也應(yīng)予以破囊,減小 CO2壓力至 5mmHg,檢查無活動(dòng)性出血后,生理鹽水沖洗腎周并吸凈,經(jīng)髂嵴上方切口放置腎周引流管,退出所有器械,粘合切口,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 開放性手術(shù)組 一般經(jīng)第 2肋間或第 12肋下切口,切口長度 10～15 cm。A2組游離囊腫,靠近腎實(shí)質(zhì)邊緣切除囊壁,囊壁邊緣均用可吸收線作鎖邊縫合止血,腹膜后常放置引流管。B2組在在脂肪囊與腎包膜間將腎臟充分游離,松解腎纖維膜,較大囊腫靠近腎實(shí)質(zhì)邊緣切除囊壁,囊壁邊緣電凝止血;小囊腫及“囊中囊”均予以破囊,腹膜后常放置引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料行 t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單純性腎囊腫治療效果比較 后腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、留置引流管的時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面優(yōu)于開放性手術(shù)組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),癥狀改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組單純性腎囊腫臨床資料比較

2.2 成人型多囊腎治療 后腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、留置引流管的時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面優(yōu)于開放性手術(shù)組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);癥狀及腎功能改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 2。

表2 兩組多囊腎臨床資料比較

3 討 論

3.1 后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的適應(yīng)證和療效 一般來說后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的適應(yīng)證同開放性手術(shù)。腹腔鏡腎囊腫的手術(shù)適應(yīng)證為:①單純性腎囊腫直徑超過 4 cm的,對腎實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)造成壓迫,影響腎功能者特別是患者雙側(cè)腎囊腫伴疼痛、發(fā)熱者;②經(jīng)皮腎囊腫抽吸并硬化劑治療失敗者;③腎盂旁囊腫伴輸尿管壓迫、梗阻、腎功能障礙者;④腎囊腫合并有高血壓、血尿及伴有發(fā)熱、腰痛者;⑤腎囊腫不大,但有思想顧慮者[1]。復(fù)雜性腎囊腫少見,一般是指分隔性囊腫、鈣化性囊腫、出血性囊腫、鈣乳性囊腫、囊腫合并感染、腎盂旁囊腫以及診斷不明的腎囊腫。以往多采用開放手術(shù)處理復(fù)雜性腎囊腫,但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及腹腔鏡術(shù)中 B超的應(yīng)用,不斷有腹腔鏡成功處理復(fù)雜性腎囊腫的報(bào)導(dǎo)。但對術(shù)前診斷不明、術(shù)前懷疑惡變、同側(cè)有手術(shù)史粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)者不適于后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)[1]。相對于經(jīng)腹腔途,后腹腔鏡具有不直接干擾腹腔內(nèi)臟器、更接近開放手術(shù)操作習(xí)慣等優(yōu)勢,更值得推廣。王曉平等[2]認(rèn)為腹腔鏡下囊腫去頂術(shù)完全達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效,可作為手術(shù)治療單純性腎囊腫的首選方法。

關(guān)于后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的療效,張旭等[3]比較了腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù),認(rèn)為腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。我們的結(jié)果是兩種手術(shù)方式治療單純性腎囊腫療效相當(dāng),但后腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、留置引流管的時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于開放性手術(shù)組。腹腔鏡不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,而且后腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用硬化劑可有效降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[4]。

成人型多囊腎患者的外科治療,以往多采用開放手術(shù)去頂減壓、腎包膜松解。我們初步的經(jīng)驗(yàn)是開放手術(shù)創(chuàng)傷過大、出血較多,而后腹腔鏡下手術(shù)完全可以達(dá)到開放手術(shù)的目的和療效。對成人型多囊腎實(shí)施后腹腔鏡下囊腫去頂減壓,減輕了對腎實(shí)質(zhì)的壓迫,改善腎缺血,分腎功能得到恢復(fù),對早、中期患者可以降低血壓,減輕疼痛,延緩疾病的發(fā)展,而且手術(shù)本身對腎功能并無損害[5]。孟慶軍等[6]認(rèn)為患者BUN、Cr正常,無明顯臨床表現(xiàn),可考慮觀察;BUN、Cr偏高或盡管正常但已有腰痛、血壓高等癥狀,腎功能不全代償期時(shí),應(yīng)盡早手術(shù);BUN>10 mmol/L、Cr>200 pmol/L,患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀,處于氮質(zhì)血癥期,若無明顯的手術(shù)禁忌,也可考慮手術(shù);年齡大于 60歲,BUN、Cr過高,已到尿毒癥期,所剩有功能的腎單位甚少,手術(shù)意義不大。腹腔鏡多囊腎的手術(shù)適應(yīng)證:多囊腎顯性囊腫直徑 >3 cm伴有腰痛或腹痛[1]。禁忌證是多囊腎腎功能嚴(yán)重障礙者。

很多研究表明,后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎同開放去頂減壓術(shù)相比,在保證手術(shù)療效和不增加手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[7]。我們的初步經(jīng)驗(yàn)與此相似。李成山等[8]認(rèn)為后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)可作為治療成人型多囊腎的首選術(shù)式。對后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療成人型多囊腎的療效仍需要大樣本前瞻性隨機(jī)研究和長期隨訪來進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)體會(huì) ①制備后腹腔時(shí)注意事項(xiàng):A孔切開皮膚后,長彎鉗要?jiǎng)偤猛黄蒲辰钅?太淺致氣囊在肌間無法擴(kuò)開,太深則直接擴(kuò)開腎周脂肪致解剖標(biāo)志不清而找腎困難。對位于背側(cè)較大的腎囊腫,手指推腹膜時(shí)用力方向要朝背側(cè)肌層,另外氣囊不要充得太大,以免擠破囊腫。②自上而下整塊清理腹膜后脂肪后,仔細(xì)辨認(rèn)前后腹膜反折線、膈肌、腎周筋膜、腰大肌等解剖標(biāo)志,靠背側(cè)用超聲刀切開側(cè)椎筋膜很容易找到腎。③分離腎上極囊腫時(shí),要注意在腎脂肪囊和腎包膜間鈍性加銳性分離,不可盲目在腎脂肪囊甚至腎前筋膜外分離,以免突過膈肌缺損處(腰肋三角)直接損傷胸膜致氣胸。④初學(xué)者要謹(jǐn)慎選擇腎盂旁囊腫,有了一定的后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、掌握后腹腔鏡下解剖后方可做腎盂旁囊腫后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)?？筛鶕?jù)CT定位,沿腎動(dòng)脈分離到腎門尋找腎盂旁囊腫壁,也可以從腎下極向腎門分離,注意識(shí)別腎盂與囊腫,避免損傷腎血管,防止發(fā)生大出血。鑒別囊腫和腎盂可試行擠壓,一般能變小、變軟者是腎盂。⑤分離囊腫要輕柔,盡量避免在完全游離出囊腫前分破囊壁。⑥切除囊壁時(shí),不可一味追求切除徹底,以免損傷腎實(shí)質(zhì)引起難于控制的出血,切緣要用超聲刀或電凝鉤止血。囊腫基底不可電凝或超聲刀低檔止血,以免術(shù)后尿瘺。⑦多囊腎去頂時(shí)要在腎周脂肪和腎包膜之間將整個(gè)腎游離,切除所有能見到的較大囊腫的囊壁,對所有小囊也要破壁開窗。切開腎纖維膜及切斷所有條索帶,松解腎包膜;大囊去除囊壁后,“囊內(nèi)囊”也要破壁開窗,但最多只能開三層,避免與集合系統(tǒng)相通引起術(shù)后尿瘺。⑧為了防止術(shù)后復(fù)發(fā),可將腎周脂肪填充入去頂后的囊內(nèi),但要注意術(shù)后早期復(fù)查時(shí)可能被誤認(rèn)為是“錯(cuò)構(gòu)瘤”,術(shù)前術(shù)后詳細(xì)告知可避免誤解。

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