手部肌腱損傷術(shù)后并發(fā)癥的預防及康復訓練

聶鈺璐 白玉萍 劉淑敏

(1.武警寧夏總隊醫(yī)院骨科,寧夏銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學,寧夏 銀川750004)

隨著手外科技術(shù)的不斷發(fā)展,肌腱修復技術(shù)日趨成熟。許多患者由于術(shù)后缺乏系統(tǒng)的康復訓練,常出現(xiàn)水腫、肌腱粘連、肌腱二次斷裂等并發(fā)癥,導致手指功能障礙。在合適的手術(shù)方案基礎上,早期給予正確的術(shù)后護理及針對性的康復訓練,可使損傷肌腱獲得比較滿意的功能恢復[1]。我科2008年2月～2009年3月共收治手部肌腱損傷患者82例,經(jīng)過手術(shù)治療后,對患者進行及時正確的健康教育和系統(tǒng)的功能訓練,提高了損傷肌腱功能恢復的優(yōu)良率和有效率?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 82例患者中,男63例,女19例。年齡2～65歲,平均年齡38.6歲。損傷類型及術(shù)后并發(fā)癥情況(表1)。

表1 82例手部肌腱損傷類型及手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥(例)

1.2 治療方法 急診患者首先由醫(yī)生根據(jù)手部傷情,判斷肌腱有無損傷以及損傷的性質(zhì)、部位、是否合并掌指骨骨折等,并根據(jù)傷口污染程度選擇正確的手術(shù)方案。一般分為一期縫合、延遲一期縫合和二期縫合。原則上各區(qū)肌腱損傷者同時修復深淺肌腱。

1.3 評價方法 采用手指主動活動范圍測量法(TAM)[2],具體方法是:將掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)總主動屈曲角度之和,減去這些關(guān)節(jié)伸直受限的角度總和。公式表示為:總主動活動度(TAM)=(MP+PIP+DIP)-(MP+PIP+DIP)。評價標準:優(yōu):TAM ＞220°,屈伸活動正常;良:TAM 200～220°為健側(cè)75%以上;中:TAM 180°～200°為健側(cè) 50%以上;差:TAM ＜180°為健側(cè)50%以下。

1.4 結(jié)果 術(shù)后隨訪4～6個月,患者損傷肌腱功能恢復滿意,優(yōu)良率達85%,有效率90%。

2 并發(fā)癥的預防

2.1 水腫 急性水腫一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。本組有6例術(shù)后一天發(fā)生手指水腫,其中3例因敷料包扎過緊,經(jīng)過對癥處理及適度冷敷(吻合血管者不能冷敷)后緩解。慢性水腫一般在術(shù)后3 d出現(xiàn),因靜脈回流不暢引起,屬于體位性水腫。術(shù)后強調(diào)抬高患肢,使患肢略高于心臟水平并保持舒適位,促進靜脈血液和淋巴液的回流,以減輕肢體水腫。除以上措施外,術(shù)后24 h可向心性按摩患指指腹,適度活動患肢未受累關(guān)節(jié),并加用紅外線、TDP等理療措施。

2.2 肌腱粘連 由于腱斷端周圍組織生長快于腱細胞增殖[3],加之肌腱修復方法、術(shù)后制動、患者自身狀況等因素的影響,造成肌腱與腱周組織粘連。術(shù)后主動功能練習是預防粘連最有效的方法。本組病例中發(fā)生肌腱粘連的患者,肌腱修復術(shù)后用短臂石膏托功能位固定制動4周,在醫(yī)護人員的嚴格指導下進行被動屈、伸活動?；顒訒r應注意屈指肌腱損傷應主動伸指,伸指肌腱損傷應主動屈指,以出現(xiàn)可耐受的酸痛為宜。此過程中患者會有疼痛、患手水腫加重等不適癥狀,醫(yī)護人員要耐心解釋指導,以達到最佳康復效果。

2.3 肌腱斷裂 肌腱修復術(shù)后再斷裂的原因包括[4]:(1)功能鍛煉不當,如:活動時間過早,活動幅度過大等;(2)術(shù)后過早負重;(3)術(shù)后過早去除保護裝置;(4)其他因素:與受傷的部位、感染及肌腱吻合方法不當有關(guān)。一旦發(fā)生肌腱二次斷裂,首先要去除引發(fā)肌腱斷裂的原因,需盡早二次手術(shù)。

2.4 關(guān)節(jié)僵硬 因術(shù)后患者懼怕疼痛、擔心肌腱斷裂等而不敢活動,膠原纖維長期缺乏外力牽伸,致使纖維間互相粘連,所以護理人員應盡早指導患者進行功能鍛煉。在不影響關(guān)節(jié)及骨折固定的情況下,盡量縮小固定范圍,縮短固定時間,同時指導患者練習固定范圍以外肢體近端和遠端各關(guān)節(jié)的大幅度活動。在骨折固定期間一定要活動非創(chuàng)傷及非固定關(guān)節(jié),并以主動活動為主。另外,功能鍛煉時可配合熱療。

2.5 其他并發(fā)癥 肌腱修復術(shù)后除以上幾種并發(fā)癥外,還可有瘢痕攣縮、肌肉萎縮等,這些并發(fā)癥有的與功能鍛煉不及時有關(guān),有的與患者的個體差異有關(guān)。本組病例中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 康復訓練

3.1 康復前心理指導 肌腱損傷修復術(shù)后,尤其是斷裂術(shù)后,許多病人對病情了解不夠,完全依賴于醫(yī)生手術(shù),對術(shù)后功能鍛煉缺乏足夠重視,加之術(shù)后傷口疼痛明顯,患者不愿主動活動傷指,錯過鍛煉的黃金時間,嚴重影響傷指的功能恢復。我們的做法是:由病人、家屬、醫(yī)生、康復師(主管康復的護士)組成醫(yī)療小組。術(shù)前讓病人及家屬了解病情及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后功能鍛煉的重要性;術(shù)中用數(shù)碼相機留取有價值的手術(shù)資料;術(shù)后當天由康復師及主刀醫(yī)生如實告知病人術(shù)后制動與活動的重要意義,指導病人進行早期有效控制下的主動活動及輕柔間斷的被動活動,并根據(jù)病情變化隨時調(diào)整康復方案。

3.2 屈肌腱修復術(shù)后的康復訓練 術(shù)后2～3 d,傷口愈合良好無滲出時拆去敷料,用石膏將手及手腕固定于適當位置,指導病人術(shù)后開始早期活動。具體方法:術(shù)后第1周在石膏保護下對患指行被動屈曲、主動伸直,以出現(xiàn)可忍受的酸痛為原則;術(shù)后第2周因肌腱修復達增殖高峰,組織增生、腫脹明顯,脆性大,此期肌腱處于軟化狀態(tài),抗張力小,應適當減輕鍛煉強度與次數(shù);術(shù)后第3周吻接的肌腱正加速愈合,手部腫脹已減輕。在石膏固定下,可做被動屈掌指關(guān)節(jié)、屈腕關(guān)節(jié)、主動伸掌指關(guān)節(jié)、伸腕活動;術(shù)后第4周去除固定,掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)可完全主動伸直,在病人能夠承受的情況下盡可能延長主動、被動活動時間,鼓勵患者進行個人日常生活,但要避免握持、提重物等活動。

3.3 伸肌腱修復術(shù)后的康復訓練 伸肌腱修復術(shù)后使用背伸位掌側(cè)石膏托固定,同時用橡皮筋牽拉伸直傷指指間關(guān)節(jié)。術(shù)后1～3周囑患者在石膏托控制范圍內(nèi)練習主動屈指、被動伸指。4周以后,去除掌側(cè)石膏托及皮筋,囑患者繼續(xù)主動屈指練習,適度主動伸直練習。術(shù)后6周,開始抗阻力練習,配合使用健身器、握力器等,以提高手指的靈活性,增強肌力。伸肌腱修復術(shù)后可出現(xiàn)嚴重背側(cè)腫脹、伸直受限、外在肌緊縮的并發(fā)癥[1],一般可逐漸恢復。

3.4 肌腱損傷合并掌指骨骨折的康復訓練 早進行骨折固定是肌腱康復訓練的關(guān)鍵,且應盡量避免固定傷指關(guān)節(jié)。早期康復重點是控制水腫,促進骨折順利愈合。后期(一般是石膏固定4～6周后)康復的重點是消除殘存的腫脹,軟化松解纖維瘢痕組織,增加關(guān)節(jié)活動度,根據(jù)手肌腱損傷的類型及程度進行康復訓練,因人而異地恢復手功能的協(xié)調(diào)性和靈活性。

參 考 文 獻

[1]王澍寰.手外科學[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:417.

[2]陶泉.手部損傷康復[M].上海:上海交通大學出版社,2006:127.

[3]劉淑敏,馬曉燕,金薇.腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植修復四肢軟組織缺損的觀察與護理[J].護士進修雜志,2008,23(23):2206-2208.

[4]劉淑敏,馬曉燕,白玉萍.帶神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植治療跟腱及局部皮膚缺損的護理[J].護士進修雜志,2009,24(7):638-639.