糖尿病患者醫(yī)院、社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式的建立及運(yùn)行效果評(píng)價(jià)

李玫 許瑞珍 孫濤 陳素霞 蘇少汝 翟俊英 張蓁蓁

醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)，社區(qū)依托醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和護(hù)理力量，避免了從醫(yī)院過(guò)渡到家庭出現(xiàn)的護(hù)理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象，使醫(yī)療護(hù)理資源共享，還使患者享受到綠色通道便捷、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而幫助患者從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力方面達(dá)到最佳狀態(tài)［1］。糖尿病(DM)是一種全球廣泛的終身治療的慢性疾病，我國(guó)DM的患病率有明顯的上升趨勢(shì)。我院于2008年1月至2009年12月通過(guò)對(duì)DM患者實(shí)行糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)的管理模式，使糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)，進(jìn)行“雙向轉(zhuǎn)診”，充分利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和護(hù)理專(zhuān)家力量，并與社區(qū)護(hù)理干預(yù)有機(jī)結(jié)合，形成社區(qū)與醫(yī)院、專(zhuān)科護(hù)士與社區(qū)全科護(hù)士、護(hù)士與患者之間的互動(dòng)，為糖尿病患者提供從醫(yī)院到社區(qū)，及時(shí)、便利、連續(xù)性、全程的護(hù)理服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)對(duì)運(yùn)行模式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇在我院住院符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型DM患者，并選擇我院所轄21家社區(qū)健康服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱(chēng):社康中心)，于2008年1月對(duì)住院的糖尿病患者進(jìn)行DM知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，于出院時(shí)選擇同意接受糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)的管理模式管理督導(dǎo)的2型DM患者182例，新診斷或已經(jīng)確診，病程均＞1年為研究對(duì)象。男122人，女60人，年齡40～82歲，空腹血糖(9.36±3.43)mmol/L，餐后2 h血糖(14.15±5.71)mmol/L，職業(yè):干部22例，居委會(huì)、社區(qū)工作站或股份公司工作人員66例，離退休11例，其他83例，文化程度:大專(zhuān)以上42例，中專(zhuān)、高中32例，初中40例、小學(xué)38例，文盲30例。入選標(biāo)準(zhǔn):(a)均符合2型DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)本院或公立醫(yī)院確診，可同時(shí)患有其他慢性非傳染性疾病;(b)必須是居住在社區(qū);(c)自愿參加糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)的管理模式DM管理;排除標(biāo)準(zhǔn):(a)有精神異常的患者;(b)患有腫瘤，近半年內(nèi)接受過(guò)化療或放療者;(c)存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者。(d)伴有嚴(yán)重軀體功能損害的卒中患者。

1.2 糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)的管理模式管理的方法

1.2.1 成立醫(yī)院糖尿病護(hù)理小組 由醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理管理委員會(huì)下設(shè)糖尿病護(hù)理小組，對(duì)住院糖尿病患者重點(diǎn)管理、定期評(píng)價(jià)。根據(jù)患者的病情、發(fā)放糖尿病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)糖尿病知識(shí)掌握情況與自我管理的能力等，制訂計(jì)劃，糖尿病護(hù)理小組在患者出院時(shí)評(píng)價(jià)是否已掌握糖尿病健康宣教的內(nèi)容，為下一步轉(zhuǎn)入社區(qū)護(hù)理提供信息，將患者的基本情況登記入冊(cè)，建立檔案。建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)信息平臺(tái)，定期和患者及社區(qū)糖尿病護(hù)理管理組電話聯(lián)系。具體措施為:出院1周內(nèi)進(jìn)行第1次電話隨訪，了解病情，評(píng)估患者的遵醫(yī)行為。同時(shí)與家屬聯(lián)系，爭(zhēng)取家庭支持。針對(duì)患者存在的問(wèn)題，及時(shí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理小組溝通，共同制訂護(hù)理干預(yù)方案，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士具體實(shí)施。以后根據(jù)患者的情況，每半個(gè)月或1個(gè)月隨訪1次。患者及家庭信息、生活方式、醫(yī)學(xué)體檢、治療方案、護(hù)理計(jì)劃、健康問(wèn)題調(diào)查等。

1.2.2 成立住院宣教社區(qū)訪視管理小組 該組成員由醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士共同組成，主要是通過(guò)護(hù)士和患者、家庭成員間有目的的互動(dòng)，建立起相互信任的互助關(guān)系，同時(shí)將糖尿病相關(guān)知識(shí)做成多媒體課件，建立全程的糖尿病健康教育計(jì)劃，教育的時(shí)間和空間延伸到患者入院出院前后，并且貫穿糖尿病患者的終生。幫助患者及家屬熟練地掌握各種操作技能，提高自身的管理能力，有效控制糖尿病的發(fā)展，同時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況、是否執(zhí)行了住院時(shí)的健康指導(dǎo)、是否遇到需要幫助解決的問(wèn)題、心理支持，并征詢患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的意見(jiàn)和建議。計(jì)劃并指導(dǎo)實(shí)施。并和住院宣教社區(qū)訪視小組互動(dòng)，告知患者需要強(qiáng)化的糖尿病健康教育內(nèi)容。

1.2.3 管理的內(nèi)容 (1)周期性健康檢查，確定危險(xiǎn)因素，按個(gè)體差異設(shè)計(jì)健康管理計(jì)劃。(2)健康教育與宣傳。使目標(biāo)人群認(rèn)識(shí)健康的重要性、不健康的原因及處置和建立良好的健康信念模式(健康宣教、掛圖、講座，發(fā)放手冊(cè)等)。(3)對(duì)被管理對(duì)象提供各種服務(wù)，如上門(mén)或預(yù)約患者進(jìn)行個(gè)體針對(duì)性疾病治療、飲食、藥物、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的防治、足部護(hù)理、心理指導(dǎo)服務(wù)，每個(gè)患者家庭訪視，1次/月，并監(jiān)測(cè)血糖，并記錄相關(guān)資料。

1.2.4 管理的效果評(píng)價(jià) 所有患者分別2008年10月(干預(yù)前)、2009年12月(干預(yù)后)以相同DM知識(shí)問(wèn)卷測(cè)試、評(píng)分、評(píng)價(jià)健康管理干預(yù)的效果。評(píng)價(jià)的方法和內(nèi)容［2］:①設(shè)計(jì)DM知識(shí)問(wèn)卷，包括DM基本知識(shí)和危害，定期監(jiān)測(cè)血糖和自我護(hù)理知識(shí)。評(píng)分分為3級(jí):正確為1分，部分正確0.5分，不正確0分，滿分12分。②干預(yù)前后自我管理能力評(píng)價(jià)，定期監(jiān)測(cè)血糖，進(jìn)行自我足部健康護(hù)理和身體質(zhì)量變化的情況。③干預(yù)前后生活滿意度變化調(diào)查。生活滿意(基本滿意與較滿意)度主要針對(duì)目前生活的滿意程度，分為基本滿意、較滿意、不滿意3個(gè)級(jí)別。④生活質(zhì)量采用SF-36［3］問(wèn)卷方式進(jìn)行，包括三大方面:體力健康、精神健康、總體功能，同時(shí)對(duì)干預(yù)前后兩組間生活質(zhì)量的定性比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用精確χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用mann-whitney檢驗(yàn)微生活質(zhì)量的定量和定性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接受管理干預(yù)前后DM知識(shí)問(wèn)卷，血糖監(jiān)測(cè)情況見(jiàn)表1。經(jīng)t檢驗(yàn)均有及顯著性差異(P＜0.001)。

表1 DM管理干預(yù)前后DM知識(shí)-血糖比較(±s)

表1 DM管理干預(yù)前后DM知識(shí)-血糖比較(±s)

時(shí)間 基本知識(shí) 并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)(分) 處理檢查治療知識(shí)(分) 血糖(mmol/L)空腹 餐后2 h 末梢指血干預(yù)前 0.5±0.4 0.8±0.5 0.8±0.6 10.1±4.6 15.2±4.9 14.9±5.2干預(yù)后 1.0±0.7 3.5±0.9 3.0±0.8 7.0±0.1 10.5±1.8 9.1±0.8

2.2 干預(yù)管理前后定期監(jiān)測(cè)血糖，足部自我檢查護(hù)理情況比較見(jiàn)表2。經(jīng)χ2檢查，均有顯著性差異(P＜0.01)。

表2 患者干預(yù)前后定期監(jiān)測(cè)血糖、足部護(hù)理情況比較(例，%)

2.3 開(kāi)展醫(yī)院、社區(qū)DM患者管理干預(yù)前后患者在體力健康、精神健康，總體功能方面的生活質(zhì)量定量變化與對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.01)見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)變化值的比較(±s)

表3 干預(yù)前后生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)變化值的比較(±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前(n=180) 干預(yù)后(n=180) P值體力健康2.23±4.76 3.01±5.27 0.0429精神健康 1.32±5.14 3.18±5.91 0.0003總體功能 0.64±3.42 1.65±4.33 0.0023總分4.19±10.31 7.84±11.13 0.0024

2.4 開(kāi)展醫(yī)院、社區(qū)管理干預(yù)前后180例DM患者生活滿意度情況(表4)，經(jīng)秩和有顯著性差異(P＜0.001)。

表4 DM患者醫(yī)院、社區(qū)管理干預(yù)前后生活滿意度比較(例，%)

3 討論

慢性病自我管理是一種社區(qū)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員與患者及其家屬合作，患者健康教育可掌握基本知識(shí)和自我防護(hù)知識(shí)及保健技能，自我監(jiān)測(cè)疾病的新型慢病管理模式，具有成本低、效益高，覆蓋面廣的特點(diǎn)［4］。有學(xué)者認(rèn)為在DM的諸多危險(xiǎn)因素中，生活方式是可控的主要危險(xiǎn)因素，故針對(duì)人群，采取適宜運(yùn)動(dòng)，合理膳食，保持良好的精神心理狀態(tài)，控制體重和血壓等綜合干預(yù)措施是預(yù)防2型DM發(fā)生的重要手段。對(duì)于已患DM的患者，生活方式干預(yù)能夠延緩或控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，而教會(huì)DM患者在日常生活中進(jìn)行自我管理是DM患者血糖控制，預(yù)防和控制相關(guān)并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵［5］。糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)的管理模式恰恰解決了患者無(wú)隙連接的問(wèn)題。

對(duì)2型DM患者進(jìn)行管理，使患者學(xué)習(xí)和掌握DM的基本知識(shí)、并發(fā)癥、應(yīng)急處理、自我管理能力，改善代謝控制，指導(dǎo)患者有益的健康生活方式，表1顯示社區(qū)2型DM患者接受健康管理干預(yù)前后自我管理能力有顯著性差異，干預(yù)前后主動(dòng)定期監(jiān)測(cè)血糖人數(shù)由30%上升到96%，主動(dòng)進(jìn)行足部護(hù)理，人數(shù)由13%上升到89%，可見(jiàn)實(shí)行糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)DM患者護(hù)理管理干預(yù)后患者自我管理意識(shí)和能力，患者糖代謝指標(biāo)，體質(zhì)量均有明顯下降，社區(qū)DM患者健康管理干預(yù)后對(duì)生活滿意度由47%上升到90%(P均＜0.001)。

為目標(biāo)管理人群提供綜合性服務(wù)是建立和諧、合理的醫(yī)患關(guān)系主體。在疾病治療中患者作為主體，有許多疾病和治療的主觀感受，這要求醫(yī)護(hù)人員與其建立共同合作的伙伴關(guān)系，了解他們的心理感受，只有患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員有了充分的信任，遵醫(yī)行為才會(huì)提高，健康干預(yù)才會(huì)在患者的生活中達(dá)到預(yù)期的效果［4］。然而糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)的管理模式的社區(qū)家庭訪視是提高患者遵醫(yī)行為的有效方法，通過(guò)每月1次的家庭訪視干預(yù)對(duì)DM患者的生活質(zhì)量有積極作用，家人的關(guān)心，支持和督促對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常主要的因素，通過(guò)對(duì)患者和家屬共同實(shí)施健康宣教，改變的不單純是患者的生活方式，而是家庭的生活方式，使患者的整個(gè)家庭建立起一種良好的生活方式與和諧的家庭關(guān)系［6］。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施家庭訪視后患者對(duì)不良生活方式認(rèn)識(shí)，藥物治療的依從性、血壓、血糖的定期監(jiān)測(cè)等衛(wèi)生行為的形成率與干預(yù)前后的生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)變化有明顯提高，患者健康管理干預(yù)前后對(duì)生活滿意度也大幅度提高。

本研究探索糖尿病患者醫(yī)院護(hù)理與社區(qū)護(hù)理“雙向轉(zhuǎn)診”的互動(dòng)管理模式，探索利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和護(hù)理專(zhuān)家力量與社區(qū)護(hù)理干預(yù)有機(jī)的結(jié)合，探索患者住院信息與社區(qū)護(hù)理干預(yù)信息的有機(jī)結(jié)合，形成醫(yī)院與社區(qū)，專(zhuān)科護(hù)士與社區(qū)全科護(hù)士，護(hù)士與患者之間的互動(dòng)，無(wú)論患者住院還是出院后回到社區(qū)，護(hù)士都能全程掌握患者的健康與患病情況，有利于糖尿病患者得到及時(shí)、便利、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)和畸殘康復(fù)服務(wù)，使糖尿病患者能夠得到醫(yī)院社區(qū)連續(xù)性、全程的、最優(yōu)化的護(hù)理服務(wù);患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率及良好的遵醫(yī)行為不隨出院時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。這無(wú)疑對(duì)減少糖尿病發(fā)病率，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，改善糖尿病患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命具有重要意義。

綜上所述，本課題為糖尿病患者提供全新的醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理一體化管理模式，糖尿病患者醫(yī)院護(hù)理社區(qū)護(hù)理互動(dòng)模式可有效降低糖尿病發(fā)病率，減少糖尿病并發(fā)癥，提高患者對(duì)醫(yī)院社區(qū)護(hù)理的滿意度，增進(jìn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬、社區(qū)居民間的和諧。

［1］李玫，許瑞珍，孫濤，等．糖尿病患者醫(yī)院社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式的建立與運(yùn)行．中華護(hù)理雜志，2009，44(8):703-704．

［2］席冠華，王云霞，張軍，等．社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年糖尿病患者生活質(zhì)量的影響．護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13(4):9-10．

［3］Jenkinson C，Wright L，Coulter A．Qualitg of life measurement in health care，a review of measures，and population norms for the uk sh-36．Health servies Research unit，university of oxford．Horman print partnership，1993，27(6):46-53．

［4］陳先輝，蔡俊明．坪山社區(qū)高血壓患者自我管理對(duì)相關(guān)行為影響的研究．中華健康管理學(xué)雜志，2008，2(3):153-155．

［5］譚琪佳，楚愛(ài)榮．健康管理對(duì)2型糖尿病患者血糖控制干預(yù)效果的評(píng)價(jià)．中華健康管理學(xué)雜志，2008，2(3):146-148．

［6］鄧健忠、游小梅，陳先輝，等．社區(qū)家庭訪視對(duì)代謝綜合征患者生活質(zhì)量及相關(guān)行為影響的研究．醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2008，25(5):321-323．