重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)效果分析

劉曉嵐, 劉 婭, 高 嵐, 孫 莉, 李春靜, 吳 江

腦卒中(stroke)通常指急性腦部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征,造成患者死亡或癥狀持續(xù) 24h的局部腦血管病[1]。重癥腦卒中指出血量大或出血部位特殊的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個腦葉的腦梗死[2]。重癥腦卒中患者由于腦損傷面積較大、意識障礙等因素導(dǎo)致患者無法進(jìn)食。營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗,免疫力下降,以致重癥腦卒中患者多死于因營養(yǎng)不良而產(chǎn)生的多種并發(fā)癥。本研究主要對 92例重癥腦卒中患者進(jìn)行臨床隨機對照試驗。根據(jù)自愿原則將患者隨機分為 3組。觀察干預(yù)前后患者的各項指標(biāo)以及感染并發(fā)癥的發(fā)生率,分析腸內(nèi)制劑的干預(yù)效果,探討適合重癥腦卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)措施。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇自 2008年 11月 ～2010年 1月在吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的腦卒中患者為研究對象,共計 92例。符合:(1)1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)頭部CT或 MRI證實為急性腦梗死或腦出血;(3)發(fā)病24h之內(nèi)入院;(4)無法自主進(jìn)食,采用鼻胃管飼;(5)住院時間不小于 10d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)短暫性腦缺血發(fā)作;(2)惡性腫瘤;(3)嚴(yán)重的肝腎功能障礙以及內(nèi)分泌代謝疾病;(4)慢性心肺功能不全;(5)消化道應(yīng)激性潰瘍;(6)血液系統(tǒng)疾病;(7)在干預(yù)周期內(nèi)死亡的患者。根據(jù)自愿原則將 92例患者隨機分為 3組,(1)對照組:男性 24例,女性 8例,平均年齡 65.55±10.45,其中腦梗死 20例,腦出血 12例,合并高血壓共 15例;(2)干預(yù)組-1:男性 20例,女性 10例,平均年齡 66.53±10.12,腦梗死 22例,腦出血 8例,合并高血壓共 16例;(3)干預(yù)組-2:男性 24例,女性 6例,平均年齡 63.27±11.65,腦梗死19例,腦出血 11例,合并高血壓共 15例。3組患者的干預(yù)期為 10d。

1.2 營養(yǎng)支持方式

1.2.1 對照組 留置鼻飼管并提供勻漿膳食,輸注方式為一次性輸注,1800ml/d,250ml～300ml/次 ,6次 /d。

1.2.2 干預(yù)組-1 干預(yù) 1d應(yīng)用整蛋白制劑(能全力,紐迪西亞公司)500ml,無不良反應(yīng)后于 2d時增加至 1000ml,直至干預(yù)周期結(jié)束。輸注方式采用 24h泵注方式。1.2.3 干預(yù)組-2 干預(yù) 1d應(yīng)用短肽制劑(百普力,紐迪西亞公司)50ml,無不良反應(yīng)后以后每天增加 500ml,直至達(dá)到 150ml;5d時改用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)劑(能全力,紐迪西亞公司)1000ml,直至干預(yù)周期結(jié)束。輸注方式采用 24h泵注方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者的指標(biāo)觀察 主要包括觀察患者干預(yù)前后的淋巴細(xì)胞百分比(LP)、尿素氮(BUN)、血清總蛋白(TP)、血清前白蛋白(PA)、血清運鐵蛋白(TFB)、血清視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)以及上臂中圍(MAC)的變化情況。

1.3.2 患者的感染及并發(fā)癥 觀察患者干預(yù)前后以及各類感染并發(fā)癥的發(fā)生情況。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:排便次數(shù)增多(＞3次/d),糞便量增加(＞200g/d);便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:排便困難,伴有或不伴有腹脹、腹痛,排便次數(shù)減少,2～3d或更長時間 1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料用±s表示,組間顯著性檢驗采用單因素方差分析,組內(nèi)顯著性檢驗采用配對 t檢驗;計數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗,P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各指標(biāo)比較結(jié)果

干預(yù)后,對照組 PA、TFB比干預(yù)前有顯著性降低(P＜0.05);干預(yù)組-1 PA、TFB、RBP均較干預(yù)前有顯著性升高(P＜0.05);干預(yù)組-2 TP、PA、TFB、RBP均較干預(yù)前有顯著性升高(P＜0.05)。對照組、干預(yù)組-1、干預(yù)組-2患者蛋白質(zhì)指標(biāo)比較結(jié)果,PA 3組間差異有顯著性(P＜0.05),經(jīng)過兩兩比較后可得,干預(yù)組-2高于對照組和干預(yù)組-1(P＜0.05),TFB的比較 3組差異有顯著性(P＜0.05),干預(yù)組-1、干預(yù)組-2均高于對照組(P＜0.05),見表1。

表 13組患者蛋白質(zhì)指標(biāo)比較結(jié)果±s)

表 13組患者蛋白質(zhì)指標(biāo)比較結(jié)果±s)

與干預(yù)前比較 #P＜0.05;與對照組比較 *P＜0.05

對照組干預(yù)前對照組干預(yù)后干預(yù)組-1干預(yù)前干預(yù)組-1干預(yù)后干預(yù)組-2干預(yù)前干預(yù)組-2干預(yù)后65.8±0.8865.2±0.6065.3±1.2466.6±0.6663.5±1.1366.9±1.14#1.94±0.0591.88±0.045#1.91±0.0752.22±0.078#1.81±0.0812.10±0.080#*35.2±0.9035.2±0.8932.7±0.7835.9±0.57#32.6±0.9936.7±1.26#

干預(yù)后,3組患者的 MAC均無顯著性差異(P＞0.05)。對照組 BUN比干預(yù)前有顯著性升高(P＜0.05);干預(yù)組-1 BUN比干預(yù)前有顯著性升高(P＜0.05);干預(yù)組-2 LP較干預(yù)前有顯著性升高(P＜0.05)。對照組、干預(yù)組-1、干預(yù)組-23者患者 LP比較結(jié)果,干預(yù)組-2高于對照組和干預(yù)組-1(P＜0.05),見表2。

表 23組患者其他指標(biāo)比較結(jié)果±s)

表 23組患者其他指標(biāo)比較結(jié)果±s)

與干預(yù)前比較 #P＜0.05;與對照組比較 *P＜0.05

25.9±0.3425.8±0.3425.7±0.2925.7±0.2725.7±0.2537.1±0.110.097±0.0100.090±0.0080.097±0.0110.112±0.0060.094±0.0070.114±0.009#*6.55±0.387.64±0.21#6.61±0.687.21±0.77#6.20±0.586.56±0.47

2.2 干預(yù)后感染并發(fā)癥比較結(jié)果

干預(yù)后觀察 3組的感染并發(fā)癥情況,3組的感染率有顯著性差異(χ2=7.097,P=0.029),見表3,經(jīng)過兩兩比較,以 α=0.017為檢驗水準(zhǔn),干預(yù)組-1與對照組感染率無顯著性差異(χ2=4.089,P=0.043);干預(yù)組-2與對照組感染率差異具有顯著性(χ2=6.399,P=0.011)。

表3 干預(yù)后感染并發(fā)癥比較結(jié)果(n,%)

3 討 論

重癥腦卒中患者由于其疾病水平與機體不良狀態(tài)均較嚴(yán)重,因此常導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。卒中后機體總的存在這樣一種惡性循環(huán)[6]:卒中-神經(jīng)功能缺失-營養(yǎng)狀況惡化-出現(xiàn)感染等重癥并發(fā)癥-神經(jīng)功能康復(fù)延遲-營養(yǎng)進(jìn)一步惡化。Martineau等[7]發(fā)現(xiàn):吞咽困難與患者的營養(yǎng)不良有一定的關(guān)系。重癥腦卒中患者通常都處于昏迷狀態(tài),加之重癥患者處于高分解狀態(tài)中,患者的血漿蛋白水平會顯著下降。蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)大量分解后得不到有效地補充,導(dǎo)致機體出現(xiàn)氮耗竭等營養(yǎng)物質(zhì)消耗后的癥狀,危及患者的生命。對腦卒中患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),提高機體的免疫力,有效地改善胃腸道的功能,在一定程度上可以幫助腦卒中患者盡早恢復(fù)神經(jīng)功能,提高患者的生命質(zhì)量[8]。試驗結(jié)果表明,通過應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)后,兩個干預(yù)組的蛋白水平均有一定程度上的改善。而短肽制劑和整蛋白營養(yǎng)制劑的序貫性應(yīng)用在改善蛋白質(zhì)水平和降低并發(fā)癥方面效果要優(yōu)于整蛋白制劑和自制勻漿膳食。短肽制劑所含的短肽、氨基酸短肽轉(zhuǎn)運在腸黏膜對蛋白質(zhì)吸收過程中占主導(dǎo)地位,充分利用了腸道雙向蛋白質(zhì)吸收過程,從而較為有效的改善了血漿蛋白的水平,降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。動物實驗提示富含小分子量肽的腸內(nèi)營養(yǎng)劑通過促進(jìn)小腸吸收從而對腸黏膜起到保護(hù)作用[9],且短肽制劑可以減輕對胃部出現(xiàn)潰瘍時的刺激作用。由于短肽制劑的能量密度較低,因此在短期應(yīng)用短肽制劑后隨著胃腸道的適應(yīng)和功能的恢復(fù),改用整蛋白制劑來提高能量的供給,既可以避免大劑量應(yīng)用短肽制劑對患者產(chǎn)生的負(fù)擔(dān),又可以提高能量的攝入,進(jìn)一步改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。因此,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的制劑選擇的適當(dāng)、合理的搭配更能有助重癥腦卒中患者度過因嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)不良狀況,改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。對重癥腦卒中患者進(jìn)行有效適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)還將是今后改善重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)的一個研究方向。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的不斷發(fā)展,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用已經(jīng)不再局限在僅滿足患者的能量需求上了。更多的具有特定功能的腸內(nèi)制劑正不斷應(yīng)用于臨床領(lǐng)域,如近年來得到廣泛認(rèn)可的含有谷氨酰胺(Gln)的免疫營養(yǎng)制劑,其可通過提高重癥患者的抵抗能力、改善機體的免疫功能、降低其他并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低重癥患者的病死率[10]。因此如何將這類有特定功能的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有效的應(yīng)用于重癥腦卒中患者,有待于今后進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。

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