腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的臨床觀察

湯 鋒

膽石癥的罹病率在成人中占10%[1]，腹腔鏡下施行膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的剖腹式膽囊切除術(shù)相比具有操作簡單、切口小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，筆者就張家界市人民醫(yī)院2008年12月至2009年6月32例腹腔鏡下施行膽囊切除術(shù)患者與2005年12月至2006年7月32例傳統(tǒng)開放手術(shù)患者進(jìn)行對比分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡膽囊切除組32例，男性14例，女性18例，年齡60～79歲，平均年齡70.5歲，其中60～69歲22例，70～79歲10例；傳統(tǒng)開放手術(shù)膽囊切除組32例，男性15例，女性17例，年齡60～79歲，平均年齡69.7歲，其中60～69歲21例，70～79歲11例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

腹腔鏡膽囊切除組患者中32例均有腹痛癥狀；腹痛伴發(fā)熱23例；腹痛、發(fā)熱、輕微黃疸三者同時(shí)出現(xiàn)者11例。均有WBC＞10.0×109/L或中性細(xì)胞比＞70%。合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺疾病等一些老年常見病5例。32例均急診行腹部B超檢查，確診為急性結(jié)石性膽囊炎。開放手術(shù)膽囊切除組患者中32例均有腹痛癥狀；腹痛伴發(fā)熱22例；腹痛、發(fā)熱、輕微黃疸三者同時(shí)出現(xiàn)者19例。均有WBC＞10.0×109/L或中性細(xì)胞比＞70%。合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺疾病等一些老年常見病4例。32例均急診行腹部B超檢查，確診為急性結(jié)石性膽囊炎。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均行禁食、解痙止痛、應(yīng)用廣譜抗生素、糾正體液電解質(zhì)平衡、控制并發(fā)疾病等治療。

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除組

氣管插管全身麻醉后，采用“四孔法”手術(shù)。對于膽囊體積增大，膽囊壁水腫明顯、膽囊內(nèi)積液、張力增高、妨礙抓持或影響膽囊頸部顯露者，可先行膽囊穿刺，吸出膽囊內(nèi)積液或行膽囊開窗減壓后，再按常規(guī)方法切除膽囊；對于膽囊頸部有粘連但尚能在鏡下分離者，則先分離粘連后，再處理膽囊管和膽囊動脈再行膽囊切除；對于膽囊管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊管腫大、膽管不易辨別，或膽囊壺腹結(jié)石嵌頓、腫大者，可行切開膽囊壺腹或膽囊管，取出結(jié)石后再尋找膽囊管。

1.3.2 傳統(tǒng)開放手術(shù)組

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用方面比較

在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。以順逆結(jié)合法切除膽囊。急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石往往膽囊水腫積液張力較高，周圍有網(wǎng)膜粘連，膽囊頸部有時(shí)有結(jié)石嵌頓，膽囊三角區(qū)有時(shí)有水腫，手術(shù)時(shí)可先用手指分離粘連部分，并穿刺抽液來減低膽囊壓力，再以順逆結(jié)合法先解剖膽囊三角，后逆行剝離。頸部有結(jié)石嵌頓，膽囊三角區(qū)水腫難以解剖時(shí)，可以切開膽囊取出結(jié)石，以手指引導(dǎo)解剖處理膽囊管完成膽囊切除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均成功，未發(fā)生膽道損傷、術(shù)后出血或黃疸等并發(fā)癥，均痊愈出院。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用方面比較見表1。

由表1可以看出，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用方面腹腔鏡膽囊切除組均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)膽囊切除組P＜0.01。

3 討 論

膽囊切除手術(shù)對膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療效果是肯定的，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下，對急性膽囊結(jié)石、膽囊炎患者應(yīng)盡早手術(shù)治療[2]。老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石是指患者年齡在60歲（美國標(biāo)準(zhǔn)為65歲）以上的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石。對于老年人往往有合并癥，黃志強(qiáng)主張應(yīng)多采取早期的手術(shù)處理[3]，林守誠認(rèn)為老年人耐受性差，急癥手術(shù)病死率高，應(yīng)首先非手術(shù)治療[4]。老年人合并癥的存在增加了本病的治療難度，尤其是術(shù)前合并重要器官功能不全時(shí)，詳細(xì)詢問病史、全面體檢對有效防止術(shù)后并發(fā)癥有極為重要的意義。有學(xué)者[5]認(rèn)為，嵌頓性結(jié)石性膽囊炎超過72h者不適宜行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。筆者以為老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的病變程度并非單純以發(fā)病時(shí)間來確定，而結(jié)石的大小、形狀，膽囊頸管和膽囊壁原有的組織條件，患者的年齡與反應(yīng)也影響到該病的療效。傳統(tǒng)的剖腹式膽囊切除術(shù)（OC）被接受為標(biāo)準(zhǔn)治療方式已有100年，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）應(yīng)用于臨床已有20多年的歷史，近年來隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)積累，以及腹腔鏡器械的完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大，急性化膿性、壞疽性膽囊炎，甚至膽囊穿孔已不再是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證[6]。

本臨床觀察表明，腹腔鏡膽囊切除治療老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)膽囊切除治療老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。

[1]裘法祖.外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:551.

[2]Kalliafas S,Ziegler DW.Acute acalculous cholecystitis:incidence,risk factors,diagnosis,and outcome[J].Am Surg,1998,64(5):471-475.

[3]吳介平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1385.

[4]石美鑫,熊汝成,李鴻儒等.實(shí)用外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:782.

[5]雷衡陽,馬小檳.膽囊結(jié)石嵌頓致急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與剖腹手術(shù)后療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(3):329.

[6]沈亦鈺,倪全法.急性膽囊炎腹腔鏡大膽囊切除術(shù)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,15(4):234.