危重癥胃十二指腸動(dòng)脈出血介入治療觀察

首 峰 葉世富 張景俊 龐孟春

高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和醫(yī)源性上消化道大出血，若出血量大且內(nèi)科室療效果差，常常是臨床棘手問(wèn)題。簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院自2005至2009年對(duì)19例源自胃十二指腸動(dòng)脈的危重上消化道出血患者進(jìn)行了血管內(nèi)介入治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院2005至2009年危重胃十二指腸動(dòng)脈出血患者19例，男14例，女5例，年齡51～82歲，平均年齡74歲。其中合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者11例，分解為慢性阻塞性肺病6例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全5例；醫(yī)源性操作后8例，分解為胃腸或膽道手術(shù)后出血7例、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)后1例。

1.2 方法

有明確醫(yī)源性操作史；其余患者均經(jīng)內(nèi)鏡檢查，顯示出血部位位于幽門(mén)以下，止血困難。操作在TOSHIBA KXO-200A大型C臂X線機(jī)下進(jìn)行。Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，選擇性肝總動(dòng)脈造影、腸系膜上動(dòng)脈血管造影探查，分析影像結(jié)論后超選擇性胃十二指腸動(dòng)脈造影和治療。對(duì)出血位置明確的病變予纖毛彈簧圈栓塞，采用導(dǎo)絲推送定位或出血?jiǎng)用}“錨定”后栓塞胃十二指腸；對(duì)微血管病變采用留置導(dǎo)管持續(xù)或間斷灌注垂體后葉素，注射速度0.2～0.3U/（kg·h），不能耐受的患者采用間斷注射或減量25%～50%，同時(shí)常規(guī)內(nèi)科止血、抑酸藥物治療，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全的患者在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)的條件下靜脈同步輸入硝酸甘油，同時(shí)按上述原則減量。留置導(dǎo)管時(shí)間3～7d，有2例患者經(jīng)留置導(dǎo)管重復(fù)造影。拔管指征為留置時(shí)間7d或出血停止后停藥后1d。

2 結(jié) 果

本組技術(shù)成功率100%。9例血管造影顯示出血部位明確的患者（其中醫(yī)源性操作者7例），采用彈簧鋼圈栓塞，1例栓塞后造影發(fā)現(xiàn)旁路血供，采用留置導(dǎo)管微泵勻速灌注，其余患者栓塞肝總和腸系膜上動(dòng)脈血管造影探查未見(jiàn)對(duì)比劑外溢，術(shù)后出血停止，止血成功率100%；留置導(dǎo)管灌注患者11例，最長(zhǎng)留置導(dǎo)管時(shí)間7d，平均3.7d，止血成功率81.8 %；2例出血未能控制的患者均屬于減量注射，1例出血量明顯減少，內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，1例自動(dòng)出院后死亡。

血管造影表現(xiàn)：對(duì)比劑外溢伴腸腔涂抹者9例，其中胃十二指腸動(dòng)脈主干出血4例，1級(jí)分支出血者5例；局限性腸道染色增強(qiáng)10例；胰十二指腸動(dòng)脈1～2級(jí)分支增生、痙攣樣收縮12例，杵狀擴(kuò)張3例（圖1～圖4）。

圖1～2 膽道探查術(shù)后，消化道大出血，內(nèi)科治療3d無(wú)效。胃十二指腸動(dòng)脈中上段對(duì)比劑外溢，彈簧鋼圈栓塞后無(wú)對(duì)比劑外溢

圖3～4 經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)后，鼻膽管引流，術(shù)后2h消化道大出血。造影顯示增生、紊亂的微小動(dòng)脈，胰十二指腸動(dòng)脈弓痙攣收縮，通過(guò)該血管可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈吻合顯影，局限性腸道染色增強(qiáng)，胰十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈分支共同供血。對(duì)胰十二指腸動(dòng)脈采用彈簧鋼圈栓塞，肝固有動(dòng)脈分支留置導(dǎo)管灌注

不良反應(yīng)和并發(fā)癥：2例纖毛彈簧圈栓塞的患者出現(xiàn)一過(guò)性腹痛，可耐受，余栓塞治療患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；11例留置導(dǎo)管微泵勻速灌注垂體后葉素的患者，6例因腹痛不能耐受0.2～0.3U/（kg·h）的注射速度，間斷注射或減量25%～50%后有不同程度的耐受；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全的患者在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)的條件下通過(guò)靜脈同步輸入硝酸甘油，未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件。未出現(xiàn)腸道穿孔、神經(jīng)和精神癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

胃十二指腸動(dòng)脈供血區(qū)是常見(jiàn)的上消化道出血發(fā)生的區(qū)域，也是常見(jiàn)的手術(shù)涉及區(qū)域。該動(dòng)脈出血的常規(guī)治療方式是采用抑酸、止血和血管收縮劑，內(nèi)科治療無(wú)效的患者，經(jīng)內(nèi)鏡和外科手術(shù)止血是常用治療手段。高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和醫(yī)源性上消化道大出血，若出血量大且內(nèi)科室療效果差，內(nèi)鏡止血時(shí)機(jī)常選擇出血間隙以保證視野，外科手術(shù)則面臨麻醉適應(yīng)癥、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的判斷與糾正等棘手問(wèn)題；醫(yī)源性操作后大出血面臨二次剖腹探查。本組通過(guò)病史和內(nèi)鏡檢查，于術(shù)前判斷出血區(qū)域，采用血管內(nèi)介入治療方式，取得了較好的療效。

胃十二指腸動(dòng)脈出血的栓塞治療有較多文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]，特別是近端栓塞止血效果滿意，栓塞方法推薦彈簧鋼圈和明膠海綿[3]。分析胃十二指腸動(dòng)脈解剖，其主要分支胰十二指腸上動(dòng)脈通過(guò)胰十二指腸下動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈吻合，如果注射壓力較大，明膠海綿有可能通過(guò)該吻合對(duì)腸系膜上動(dòng)脈供血區(qū)域產(chǎn)生異常栓塞，即栓塞部位不可控，故本組未采用。為使纖毛彈簧鋼圈定位精確，在胃十二指腸動(dòng)脈主干和1級(jí)分支出血的栓塞中采用導(dǎo)絲推送的方法，導(dǎo)管略超過(guò)出血部位或“錨定”于1級(jí)分支后填圈，同時(shí)后撤導(dǎo)管。鋼圈選擇略大尺寸，以保證栓塞范圍，增加主干栓塞的可靠性。栓塞完成后需要肝總和腸系膜上動(dòng)脈血管造影驗(yàn)證栓塞結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道，胃十二指腸動(dòng)脈近端栓塞偶然也存在潛在治療風(fēng)險(xiǎn)，本組未出現(xiàn)[4]。

垂體后葉素是內(nèi)科常用止血藥物，經(jīng)導(dǎo)管微泵勻速區(qū)域性灌注也是傳統(tǒng)方法，注射速率推薦0.2～0.6U/（kg·h），有學(xué)者認(rèn)為小劑量注射屬于無(wú)效用藥。本組采用0.2～0.3U/（kg·h），60%患者因主訴腹痛不能耐受被迫減少注射速率，仍有明顯的止血效果，考慮為超選擇插管降低了局部灌注壓并提高了藥物濃度。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全的患者屬于該藥禁忌范圍，其藥理學(xué)原理是垂體后葉素收縮中小動(dòng)靜脈，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈循環(huán)紊亂、心肌代謝異常和心功能衰竭加重[5]。筆者在患者病情危重且治療用藥矛盾的情況下，采用嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)，靜脈同步輸入硝酸甘油對(duì)抗垂體后葉素導(dǎo)致的血管收縮，未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件。分析原因可能是：①消化道大出血后循環(huán)血量減少，心臟前后負(fù)荷減輕；②垂體后葉素經(jīng)過(guò)首過(guò)效應(yīng)，進(jìn)入體循環(huán)藥量較少；③采用減量注射的方法；④微泵勻速注射，便于心電異常的早期發(fā)現(xiàn)[6]。

總之，危重癥胃-十二指腸動(dòng)脈出血介入治療安全高效，并發(fā)癥可控制。對(duì)于在胃-十二指腸動(dòng)脈主干和1級(jí)分支出血推薦彈簧鋼圈，2級(jí)以下分支出血推薦經(jīng)留置導(dǎo)管微泵勻速區(qū)域性灌注；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全的患者垂體后葉素灌注存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，靜脈注射硝酸甘油對(duì)抗是可選擇的方法。

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