光纖引導技術在快速建立人工氣道中的應用

俞寧 黃秀榮 唐宇濤

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 南寧 530021)

快速建立人工氣道是急診危重癥醫(yī)學常用技術,能否及早建立通暢的氣道,是急診重癥搶救的關鍵。因此,人工氣道的建立在心肺復蘇的各主要環(huán)節(jié)是首位的,對最終復蘇成功和康復出院同樣關鍵。光纖引導技術(光導、光棒、light wand)[1～2]技術始用于臨床麻醉和困難氣道病人氣管插管,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)在困難氣道管理指導中,將光導插管列入困難氣道插管的技術之一。光纖維引導插管技術應用主要集中于麻醉科,光纖維引導插管技術在急診科的使用、臨床應用的安全性、能否用于快速建立人工氣道等問題缺乏臨床資料?，F(xiàn)將2009年1～12月在我院急診科急診使用光纖引導技術及常規(guī)插管技術建立人工氣道患者(共60例)臨床應用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1～12月在我科就診60例有經鼻氣管插管指征患者,分為2組:光導組(n=30,男20例,女10例,年齡(36.5±10.9)歲),常規(guī)經鼻盲插組(n=30,男17例,女13例,年齡(38.9±9.7)歲2組患者改良的Mallampati分級評分無顯著性差異,本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理道德委員會批準并取得患者同意。

表1 2個樣本率及構成比資料使用卡方檢驗(±s)

表1 2個樣本率及構成比資料使用卡方檢驗(±s)

注：經χ2檢驗,與對照組比較,*P<0.05;成組設計2個獨立樣本t檢驗,△P<0.01

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1.2 方法

術前檢查患者兩側鼻孔是否通暢,成人選用ID7.0或ID7.5鼻導管,2組患者術前用藥及誘導用藥相同,插管側鼻孔使用2%利多卡因3mL+麻黃素15mg經棉棒局部麻醉鼻粘膜及擴張鼻道。

(1)常規(guī)盲插組:選擇合適管徑導管,導管頭端石蠟油潤滑,右手持導管插入鼻腔,捻動推進,同時側耳感知呼出氣流強弱,尋找呼出氣流最強的位置,于吸氣相將導管送入氣管內。(2)光導組使用Trachlight(Laerdal Medical Corporation,美國)光導纖維,經鼻氣管插管步驟如下:患者平臥,操作者位于患者頭端,將光導纖維導管潤滑后套上氣管導管并固定末端光導裝置,氣管插管以頂端斜面向下或朝向鼻中隔的方向插入鼻孔。隨后,在觀察插管頂端透照光在氣管中的位置,同時進行常規(guī)的經鼻氣管插管操作。當在喉部窿突處見到一邊界清晰且明亮的透照光時,應繼續(xù)推進直至在胸骨切跡處并固定插管,捏住氣管插管,另一只手打開鎖片并抽出光導裝置。2組若3次操作不成功,則改換直接喉鏡置管或行纖維支氣管鏡引導氣管插管術。

觀察與監(jiān)測:秒表記錄插管用時;記錄插管操作前,操作中最高值和插管完成后3時間點的血壓、心率;人工氣道建立完成后,用纖維支氣管鏡確認導管在氣管內,并檢查有無氣管、口、咽、喉腔黏膜和聲帶損傷;術后72h隨訪,問病人是否有術后咽喉痛,了解不良反應。

2 結果

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析,以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。計量資料以(±s)表示,數(shù)據(jù)采用t檢驗,2個樣本率及構成比資料使用卡方檢驗(表1)。

與對照組相比,光纖維引導組,經鼻氣管插管更迅速,成功率達93%,出現(xiàn)鼻咽粘膜出血及生命體征不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生率低。

3 討論

經鼻氣管插管法多用于上呼吸道解剖畸形不能用喉鏡直接插管患者,且清醒患者較易耐受鼻導管,咽喉分泌物少,能減少使用肌松劑,連接人工呼吸機輔助呼吸護理較經口插管簡便等優(yōu)點。普通經鼻氣管插管常為盲插或纖維支氣管鏡輔助插管,前者插管成功率低,后者需要纖維支氣管鏡輔助,設備要求高,程序較復雜,不適合基層及緊急插管使用,因此一定程度限制了經鼻氣管插管技術在急診緊急建立人工氣道及基層衛(wèi)生機構的應用。

1957年Macewan[2]首次報告光纖維引導(Light wand)氣管插管技術,該技術使用是一根可彎曲的纖維導管,前端裝有燈泡,插管時,利用頸部軟組織透光的原理觀察引導氣管導管進入氣管內,為盲探下氣管插管提供了可視指標,因而能有效的提高插管成功率[3]。其后Raybum[2]將該技術名為“光導插管”技術。Raybum[2]比較了光棒技術和傳統(tǒng)的氣管插管技術,Ellis[4]等首次對光棒與直接喉鏡進行了比較,他們認為傳統(tǒng)的經口氣管插管并無時間優(yōu)勢。在經鼻盲探插管與光棒插管的比較研究中,Fox[5]等發(fā)現(xiàn)兩者的插管時間(平均119.7s及37.9s)和插管,嘗試的次數(shù)在后者顯著要少。光棒插管比直接喉鏡更容易掌握,使用傳統(tǒng)的直接喉鏡插管,需要使口咽腔的”三軸線”成為一條直線,在直視下完成,只有經過專門訓練的醫(yī)生才能掌握。光棒插管時,其折彎形狀與口咽腔結構曲線一致,不需要頭頸部配合,只要在環(huán)甲膜處見到光斑,即可順利將氣管導管推入氣管內。經過正規(guī)培訓的麻醉醫(yī)生只要看過1次光棒插管,就能獨立操作,平均插管時間25s左右,插管成功率＞98%[3]。

光導技術操作簡便,不需要昂貴的器械輔助,既往研究多許多研究主要集中于麻醉科應用。90年代末,光棒插管技術引進國內,但臨床實際應用的單位較少,對光棒插管技術在急診科使用該技術的操作方法、臨床應用的安全性、能否用于困難氣道患者插管等等問題缺乏了解。本研究恰恰彌補了這個不足,結果顯示,與常規(guī)經鼻氣管插管技術對比光導技術較短時間內就能完成氣道建立,并且減少重復盲插次數(shù),有效減少并發(fā)癥發(fā)生,由此顯示出光導經鼻氣管插管獨特的優(yōu)勢。

光棒插管比較安全、并發(fā)癥少,氣管插管時,光棒位于導管內,并不直接接觸口、咽腔粘膜,只要熟悉上呼吸道解剖,操作輕柔,不易引起并發(fā)癥。自首次報道使用光棒氣管插管以來,尚未見與光索插管直接引起并發(fā)癥的報道。觀察比較光棒與直接喉鏡經口氣管插管對循環(huán)的影響,結果表明,光棒氣管插管對患者血流動力學的影響較直接喉鏡輕,應激反應也較小。值得注意的是,光引導氣管插管技術,導芯為金屬材料,反復折彎有發(fā)生斷裂的可能,光棒前端的燈泡在每次使用前都要認真檢查,防止在插管時斷裂或松脫掉入氣管內。光導插管技術簡便實用,容易掌握、安全有效、成功率高,我國已將光棒插管技術列《困難氣道管理專家意見》中必備的技術項目[6]可作為急診科常規(guī)氣管插管技術,對于喉頭高、聲門顯露困難的患者,光棒具有獨特的優(yōu)點,值得在臨床廣泛推廣使用。

[1]Hung O R,Pytka S,Morris I,et al.Lightwand intubation: II--Clinical trial of a new lightwand for tracheal intubation in patients with difficult airways[J].Can J Anaesth,1995,42(9):826～830.

[2]Hung O R,Stewart R D. Lightwand intubation: I--a new lightwand device[J].Can J Anaesth,1995,42(9):820～825.

[3]Agro F, Hung O R,Cataldo R, et al. Lightwand intubation using the Trachlight: a brief review of current knowledge[J].Can J Anaesth,2001,48(6):592～599.

[4]Ellis D G,Jakymec A,Kaplan R M,et al.Guided orotracheal intubation in the operating room using a lighted stylet:a comparison with direct laryngoscopic technique[J].Anesthesiology,1986,64(6):823～826.

[5]Fox D J,Castro T,JrRastrelli A J.Comparison of intubation techniques in the awake patient:the Flexi-lum surgical light (lightwand)versus blind nasal approach[J].Anesthesiology,1987,66(1):69～7 1.

[6]田鳴,鄧曉明,朱也森,等.困難氣道管理專家共識[J].臨床麻醉學雜志,2009.