急性心肌梗死病人決定就醫(yī)延遲及干預(yù)研究現(xiàn)狀

龍艷芳，李映蘭

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。美國2004年因冠心?。–HD）死亡的人數(shù)多達(dá)607 000人，其中有1／3死于急性心肌梗死［1］。近10年來，我國AMI患病率也顯著增加，1991年心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)化患病率男性為346.98／10萬，女性為254.18／10萬，到2001年已分別上升至0.7%和0.5%，并在繼續(xù)上升［2］。隨著對(duì)急性心肌梗死更積極的治療，AMI的住院病死率從30%下降至8%，但是對(duì)于少數(shù)病人而言，此病仍然是致命的［3］。對(duì)于AMI病人來說，治療的關(guān)鍵是能否在癥狀發(fā)生后盡快就醫(yī)實(shí)施再灌注治療，降低AMI病死率并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因AMI死亡的病人中約50%在發(fā)病后1h內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常［4］。顯然，AMI病人從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。

1 就醫(yī)延遲定義

在心理學(xué)上，就醫(yī)延遲是指一種特殊的就醫(yī)行為，指個(gè)體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀或不適后，因各種原因未及時(shí)尋求醫(yī)療幫助的現(xiàn)象［5］。從疾病及時(shí)治療的角度來講，病人從就醫(yī)到開始治療所經(jīng)歷的時(shí)間也會(huì)對(duì)疾病治療造成影響。因此，廣義的就醫(yī)延遲時(shí)間是指病人首次發(fā)現(xiàn)癥狀到開始治療的整個(gè)時(shí)間段。對(duì)于AMI病人就醫(yī)延遲時(shí)間界定，目前還沒有形成統(tǒng)一的官方標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)延遲時(shí)段的界定已達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［6］。AMI病人從出現(xiàn)癥狀到開始治療的整個(gè)過程所用的時(shí)間即稱為AMI病人就醫(yī)延遲，它包括院前延遲（PHD）和院內(nèi)延遲（IHD）。其中，院前延遲指從病人發(fā)病開始至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。院前延遲又包括病人決定就醫(yī)延遲和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲（TD）。病人決定就醫(yī)延遲，又稱病人延遲（PD），為病人從出現(xiàn)癥狀到?jīng)Q定尋求醫(yī)療救助的時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)延遲是指病人決定尋求醫(yī)療救助到到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。院內(nèi)延遲指病人到達(dá)醫(yī)院到開始治療的時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，院前延遲為總延遲的主要部分（約占75%）［7］，而病人延遲又占院前延遲的絕大部分。

2 AMI病人決定就醫(yī)延遲的研究

2.1 AMI病人決定就醫(yī)延遲發(fā)生情況 AMI病人院前就醫(yī)延遲情況呈偏態(tài)分布，多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)癥狀和不適后并不能及時(shí)就醫(yī)。國外研究報(bào)道，自1986年以來，AMI病人院前延誤時(shí)間為2.0h～6.4h［8］；國內(nèi)研究顯示，PHD中位時(shí)間在130min～170min［9，10］，大都錯(cuò)過了治療的最佳 時(shí) 機(jī)。McSweeney等［11］對(duì)美國8個(gè)州15個(gè)醫(yī)療中心1 009例女性AMI病人就醫(yī)自我報(bào)告進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其就醫(yī)決定時(shí)間中位數(shù)為1.5h，與國內(nèi)郭金成等［12］對(duì)北京兩所醫(yī)院329例病人調(diào)研結(jié)果相似；吳瑛等［13］對(duì)北京8所醫(yī)院102例AMI病人進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示病人決定時(shí)間均數(shù)是3.2h；另外，郭金成等［14］對(duì)北京兩家醫(yī)院412例AMI病人調(diào)研發(fā)現(xiàn)，病人決策時(shí)間越久，其院前延遲時(shí)間越長，412例病人中，病人院前延遲在2h以內(nèi)者決定延遲占40%，院前延遲在2h～6h者決定延遲占58%，院前延遲超過6 h決定延遲占64%。

2.2 AMI病人決定就醫(yī)延遲對(duì)預(yù)后的影響 AMI病人治療后獲益程度極具有時(shí)間依賴性。病人盡早抵達(dá)醫(yī)院是決定AMI病人能否在最佳時(shí)間接受再灌注治療的重要因素，是預(yù)防心室顫動(dòng)、提高心室顫動(dòng)發(fā)生后的復(fù)蘇成功率、降低病死率的關(guān)鍵。研究表明，冠狀動(dòng)脈閉塞20min～30min，受其供血的心肌有少數(shù)壞死，血流阻斷180min時(shí)可有60%心肌出現(xiàn)壞死，血流阻斷360min心肌壞死率可達(dá)70%～80%［15］。

國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，發(fā)生AMI后60min內(nèi)是再灌注治療的黃金時(shí)間［16］。Raitt等［17］提出，心肌梗死癥狀發(fā)生后1h內(nèi)及時(shí)接受溶栓的病人，其最終梗死的心肌面積是在癥狀發(fā)生后4h～6h接受溶栓治療病人的40%。研究證實(shí)，發(fā)病后1h內(nèi)溶栓病死率下降53%；3h內(nèi)溶栓病死率下降23%［16，18］；發(fā)病后90min內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），能有效減少心肌梗死范圍［19］。國內(nèi)也有研究表明，理想的溶栓時(shí)間應(yīng)≤30 min，院前延遲＞720min則意味著失去了獲得最佳治療的時(shí)機(jī)［9］。

2.3 AMI病人決定就醫(yī)延遲研究的理論模式 目前，AMI病人決定就醫(yī)延遲研究應(yīng)用的較為成熟的理論模式有4種：健康信念模式、自我調(diào)節(jié)模式、合理行動(dòng)理論和計(jì)劃行為理論［20］。它為了解AMI病人尋求救治的原因和動(dòng)機(jī)，制訂更為合理的減少住院前時(shí)間的干預(yù)措施提供了理論框架。

2.3.1 健康信念模式 以動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)，其核心包括4種與求治行為緊密聯(lián)系的信念：感知的疾病易感性、感知的疾病嚴(yán)重性、感知的及時(shí)求治的益處、感知的及時(shí)求治的障礙［21］。由于成本／獲益框架容易理解，該模式最常用于研究病人的健康行為和治療依從性。但作為一種心理模式，它僅適合比較能被態(tài)度和信念所解釋的健康行為的差異，而對(duì)于預(yù)測求治行為的作用可能并不大［22］。此外，由于它的核心為個(gè)人信念系統(tǒng)，因此難以反映出咨詢他人對(duì)院前求治過程的影響。

2.3.2 疾病行為的自我調(diào)節(jié)模式 研究病人求治行為時(shí)，疾病行為的自我調(diào)節(jié)模式是最常采用的理論模式，已被嘗試用于縮短延遲的健康教育策略中。面對(duì)健康危機(jī)，病人行為經(jīng)歷3個(gè)階段［23］：第一階段或者解釋階段，病人為健康威脅貼標(biāo)簽（即癥狀歸屬），并評(píng)估其原因和后果；第二階段，個(gè)體產(chǎn)生了以認(rèn)知和情感為主的應(yīng)對(duì)策略以抵制威脅或闡明一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃；第三階段或者評(píng)價(jià)階段，對(duì)應(yīng)對(duì)計(jì)劃進(jìn)行再次評(píng)估或評(píng)價(jià)，主要是評(píng)價(jià)感知到的減少健康威脅的成功與障礙。該模式的獨(dú)特貢獻(xiàn)在于當(dāng)面臨原因不明的健康威脅如心臟病癥狀時(shí)的解釋力度。此外，還兼顧到情感因素對(duì)健康或疾病行為的影響［24］。這對(duì)于理解經(jīng)歷心臟病病人的院前延遲尤為重要，因?yàn)锳MI病人的求治行為受到癥狀和情緒的雙重影響。

2.3.3 合理行動(dòng)理論和計(jì)劃行為理論 合理行動(dòng)理論及其擴(kuò)展理論——計(jì)劃行為理論目前已被廣泛用于對(duì)健康相關(guān)行為的認(rèn)識(shí)和干預(yù)［25］。合理行動(dòng)理論假設(shè)的前提是，人的行為是有理性的，各種行為發(fā)生前要進(jìn)行信息加工、分析及合理的思考，一系列的理由決定了人們實(shí)施行為的動(dòng)機(jī)，主要缺陷為其核心是以解釋意向而不是理解行為為目的，而意向僅僅被認(rèn)為是行為的一個(gè)預(yù)測因素。在合理行動(dòng)理論基礎(chǔ)上引入行為控制變量，形成了合理行動(dòng)擴(kuò)展理論模式。該模式指出，通過意向和感知的行為控制可以預(yù)測行為，而對(duì)行為的信念決定了意向和對(duì)控制的感知［26］，并進(jìn)一步指出，對(duì)控制的感知是行為意向的獨(dú)立決定因素。兩種理論一致認(rèn)為，行動(dòng)意向是個(gè)體實(shí)際行為的重要決定因素。因此，有研究者指出，對(duì)心臟病癥狀的求治意向驅(qū)動(dòng)了求治行為，進(jìn)而影響就醫(yī)延遲。

3 促進(jìn)AMI病人及時(shí)就醫(yī)的干預(yù)研究

關(guān)于促進(jìn)心臟病發(fā)作病人及時(shí)就醫(yī)的干預(yù)性研究在國外已經(jīng)開展多年。目前，針對(duì)心肌梗死病人及時(shí)就醫(yī)的干預(yù)主要以大型范圍內(nèi)的大眾媒體公共教育為主。但有研究結(jié)果顯示，以社區(qū)為基礎(chǔ)的大眾健康教育并未改善AMI病人的就醫(yī)延遲狀況。還有研究顯示，50%AMI和70%冠狀動(dòng)脈疾病的死亡是由于先前有過心血管疾?。?7］，因此對(duì)已經(jīng)罹患CHD的病人進(jìn)行及時(shí)就醫(yī)健康教育顯得尤為重要。近幾年，有部分護(hù)理學(xué)者開始嘗試對(duì)高危目標(biāo)人群進(jìn)行短期針對(duì)性健康干預(yù)。

3.1 大型大眾媒體健康教育干預(yù)研究 美國國立心肺及血液研究所（NHLBI）在1991年就發(fā)起 NHAAP（national heart attack alert program），隨后開展了 REACT（the rapid early action for coronary treatment study）［28］以及act in time to heart attack signs等大型國家范圍內(nèi)的公眾干預(yù)研究，目的是通過對(duì)社區(qū)公眾實(shí)施大眾媒體教育，探討其縮短病人就醫(yī)延遲時(shí)間的成效。但是研究結(jié)果顯示，在實(shí)施干預(yù)后，救護(hù)車使用率和病人知識(shí)水平有所提高，而延遲時(shí)間上沒有相對(duì)的改進(jìn)。

3.2 針對(duì)目標(biāo)人群健康教育干預(yù)研究 McKinley等［29］在美國和澳大利亞兩國開展多中心干預(yù)研究，通過廣播、張貼招募通知以及郵寄信件等方式招募冠心病病人參與。最終結(jié)果顯示，該干預(yù)措施能有效提高病人的知識(shí)、信念和態(tài)度水平，且干預(yù)效果可持續(xù)到12個(gè)月。Buckley等［30］對(duì)澳大利亞某三級(jí)甲等醫(yī)院200例CHD病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，在實(shí)施干預(yù)后，干預(yù)組病人在知識(shí)水平上比對(duì)照組病人顯著提高，兩組病人在信念和控制水平的平均分?jǐn)?shù)均有提高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tullmann等［31］嘗試對(duì)年齡大于65歲心血管疾病病人進(jìn)行健康干預(yù)，通過對(duì)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析顯示，接受此干預(yù)后，干預(yù)組病人與對(duì)照組病人相比，其在知識(shí)、態(tài)度、信念和焦慮方面均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。汪雪玲［32］對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科冠心病病人及家屬實(shí)施“冠狀動(dòng)脈癥狀及早應(yīng)對(duì)健康教育”，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人和家屬在心臟病發(fā)作知識(shí)、態(tài)度和控制方面均比對(duì)照組有顯著性提高，并且干預(yù)效果在出院后3個(gè)月仍有時(shí)間持續(xù)性。不足之處在于此類研究未涉及干預(yù)對(duì)就醫(yī)延遲時(shí)間的影響。

2006年，Dracup等［33］進(jìn)行了一項(xiàng)為期2年的多中心、跨國際的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象是3 500例確診為冠心病的病人，目的是驗(yàn)證自我調(diào)節(jié)模式指導(dǎo)下護(hù)士實(shí)施的一對(duì)一的健康教育能否使病人在出現(xiàn)AMI癥狀后及時(shí)就醫(yī)。遺憾的是，結(jié)果顯示干預(yù)并未改善病人就醫(yī)延遲時(shí)間及救護(hù)車使用率。

4 AMI病人決定就醫(yī)延遲研究展望

關(guān)于AMI病人決定就醫(yī)延遲的研究目前尚面臨諸多問題，如絕大多數(shù)為回顧性的定性或定量研究，由于方法學(xué)限制，難以得出具有預(yù)測或因果關(guān)系價(jià)值的結(jié)論。而要想獲得干預(yù)前后AMI病人就醫(yī)延遲時(shí)間差異這一評(píng)價(jià)指標(biāo)，需要對(duì)病人隨訪較長時(shí)間，其結(jié)果容易被其他因素所影響，因此開展前瞻性研究也相對(duì)困難。此外，研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、采用的量表、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以及所處時(shí)代和所屬國家與地區(qū)的背景存在差異，納入分析的預(yù)測變量也多缺乏合理性驗(yàn)證。以上不足限制了不同研究結(jié)果間的評(píng)價(jià)和比較。

盡管存在上述局限性，這些探索性的寶貴資料仍為今后進(jìn)一步研究開拓了廣闊的領(lǐng)域，并指出了方向。如何采取有效的干預(yù)措施來促進(jìn)AMI病人及時(shí)就醫(yī)，仍將是未來研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

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